Пептическая язва желудка

Язва пищевода пептическая — изъязвление стенки нижней части пищевода, обусловленное протеолитическим действием затекающего в пищевод желудочного сока при недостаточности кардии. Во многих случаях сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические язвы пищевода в большинстве случаев одиночны, но могут быть и множественными.

Этиология, патогенез.

Основное значение имеет нарушение трофики пищеводной стенки и постоянное воздействие на нее активного желудочного сока вследствие недостаточности кардии и желудочно-пищеводного рефлюкса. Наиболее часто наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после операций на области пищеводно-желудочного перехода, при системной склеродермии. Постоянно сопутствующие язвенной болезни нарушение перистальтики желудка и повышение тонуса привратника (что способствует забросу желудочного сока в пищевод) также являются одними из патологических факторов возникновения пептической язвы пищевода.

Пептическая язва желудка

Симптомы, течение.

Основным симптомом является боль за грудиной или в эпигастральной области, возникающая или усиливающаяся во время еды или сразу после нее, при проглатывании пищи, иногда в положении лежа (вследствие рефлюкса желудочного сока в пищевод). Часто боль по характеру напоминает коронарную. Нередки дисфагия, изжога, отрыжка, срыгивание кислым желудочным содержимым. Изжога и срыгивание обычно усиливаются при наклоне туловища или положении лежа. При рентгенологическом исследовании пептическая язва обнаруживается в виде ниши на контуре или рельефе слизистой оболочки, но выявить ее трудно. Наиболее достоверным методом диагностики является эзофагоскопия. Исследование каловых масс часто обнаруживает положительные реакции на скрытое кровотечение.

Осложнения: профузные или оккультные пищеводные кровотечения, перфорация язвы, развитие стриктуры пищевода при рубцевании язвы, рубцовое укорочение пищевода, что является причиной образования или постепенного увеличения уже существующей аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Дифференциальный диагноз проводят с язвами пищевода другой природы: раковыми, туберкулезными, сифилическими, декубитальными; основное значение имеет эзофагоскопия, исследование желудочного сока (которое следует проводить осторожно); достоверно установленная ахлоргидрия отвергает пептическую природу язвы.

Профилактика сводится к мерам предупреждения образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и предотвращению возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса при заболеваниях, сопровождающихся развитием недостаточности кардии: высокое изголовье постели во время сна и лежания, ранний ужин (за 2,5–3 ч до сна), избегание всех видов работ, связанных с наклоном туловища.

Лечение проводят в стационаре. Назначают противоязвенную диету. Рекомендуют положение в постели с приподнятой верхней половиной туловища (с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса). Лечение обычно длительное (1,5–2 мес и более). Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии осложнений заболевания. Больные пептической язвой пищевода нуждаются в диспансерном наблюдении и систематическом (2–4 раза в год) противорецидивном лечении вяжущими и антацидными средствами.

Пептическая язва (ulcus pepticum; греч, peptein переваривать) — язва желудочно-кишечного анастомоза, возникающая иногда после дренирующих операций на желудке или резекции его. Термином «пептическая язва» обозначают также своеобразное язвенное поражение пищевода, к-рое, по мнению В. X. Василенко с сотр. (1971), по ряду этиологических и патогенетических факторов напоминает язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Пищевод, заболевания). Кроме того, в зарубежной литературе термин «пептическая язва» применяется для обозначения язвенной болезни вообще.

Впервые Пептическую язву после гастроэнтеростомии описал Берг (Berg, 1897), а в отечественной литературе — К. М. Сапежко (1901). О возникновении Пептической язвы после резекции желудка впервые сообщил Хаберер (H. Haberer, 1922).

Частота Пептической язвы после гастроэнтеростомия по данным С. С. Юдина, составляет от 5 до 10%; после резекции желудка, по сводным данным В. М. Ситенко и В. И. Самохвалова (1971),— 0,5—5%; после антрумэктомии с ваготомией — 0,5—1%; после дренирующих желудок операций с ваготомией, по данным большинства авторов,— 5— 10%.

Содержание

Этиология и патогенез

Главная причина Пептической язвы — высокая кислотопродуцирующая функция желудка, сохраняющаяся у ряда больных после оперативного вмешательства. Образованию П. я. после операций, исключающих поступление желчи в желудок, способствует отсутствие нейтрализующего действия желчи на желудочный сок. Так, по данным С. С. Юдина, после гастроэнтеростомии по Ру частота П. я. достигает 80%.

После дренирующих операций в сочетании с ваготомией одной из причин сохранившейся высокой желудочной секреции может быть неполная ваготомия, а также хроническая дуоденальная непроходимость, обусловливающая нарушение желудочной эвакуации.

После экономной резекции желудка образование П. я. возможно в результате оставления слизистой оболочки привратника в области культи двенадцатиперстной кишки, что обусловливает желудочную гиперсекрецию из-за перманентного выделения гастрина или вследствие повышенной функции блуждающих нервов (неполная ваготомия). П. я. развиваются также при синдроме Золлингера — Эллисона (см. Золлингера — Эллисона синдром).

По данным М. М. Левина (1961), 80% всех П. я. относится к маргинальным язвам анастомоза. П. я. может также локализоваться в отводящей петле (до 40 см от анастомоза), иногда — в приводящей петле и редко — в культе желудка.

Клиническая картина

Характерны интенсивные боли в верхней половине живота. После резекции желудка они чаще локализуются в левом подреберье. В начале заболевания боли возникают натощак, чаще ночью, и хорошо купируются после еды и приема антацидных средств (см.). Частыми симптомами П. я. являются изжога, рвота, похудание.

При Пептической язве возможны такие осложнения, как профузное кровотечение, перфорация, стеноз анастомоза, пенетрация в поджелудочную железу, корень брыжейки тонкой кишки, в брыжейку ободочной кишки, тонкую и поперечную ободочную кишку. Пенетрация может быть причиной образования воспалительного инфильтрата вокруг язвы, а также возникновения желудочно-тонко-толсто-кишечного свища. При пенетрации язвы и образовании воспалительного инфильтрата боли резко усиливаются, становятся постоянными, часто иррадиируют в поясничную область. Уменьшить их интенсивность удается только обезболивающими средствами.

Диагноз

Помимо характерной клин, картины, важное значение имеют рентгенологическое исследование верхних отделов жел.-киш. тракта, к-рое, по данным В. С. Маята с сотр. (1975), позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки П. я. в 85% случаев; эндоскопическое исследование, дающее возможность определить точную локализацию П. я., ее размеры, глубину и т. д.; внутрижелудочная pH-метрия (если в культе желудка и отводящей петле pH ниже 1,5, весьма вероятно наличие П. я.).

Лечение

Лечение должно быть оперативным. Консервативное лечение, аналогичное лечению при язвенной болезни (см.), проводят при тяжелых сопутствующих заболеваниях или отказе больного от операции.

Операции по поводу Пептической язвы весьма сложны в техническом отношении в связи с необходимостью разделения многочисленных сращений, возникших в брюшной полости после предшествующих вмешательств. Ведущая роль принадлежит ваготомии (см.), к-рая должна быть обязательным элементом любой операции, предпринимаемой по поводу П. я. При П. я., возникшей после дренирующей операции на желудке, показана антрумэктомия с ваготомией, если последняя не производилась при предшествующих операциях, или реваготомией, если она производилась, но оказалась неполной. Характер оперативного вмешательства при П. я. после резекции желудка зависит от ее причины, к-рую, однако, удается установить не у всех больных. Если П. я. явилась результатом экономной резекции желудка или повышенной функции блуждающих нервов (после неполной ваготомии), показана реваготомия. Если оставлен участок стенки антрального отдела при так наз. резекции желудка на выключение, показано его удаление. Резекция желудка в этих случаях бесполезна, она показана лишь при кровотечении из язвы и стенозе гастроэнтероанастомоза. При перфорации П. я. следует произвести ушивание перфоративного отверстия и (при отсутствии перитонита и стеноза анастомоза) ваготомию. При П. я. с большим воспалительным инфильтратом, прощупываемым через брюшную стенку, а также при пенетрации П. я. в брюшную стенку ваготомию целесообразно производить трансторакально.

Прогноз

Трудоспособность при Пептической язве, как правило, полностью нарушена. Ее часто не удается сохранить даже при интенсивных терапевтических мероприятиях. Степень восстановления трудоспособности после операции зависит от характера произведенного оперативного вмешательства. После ваготомии больные гораздо чаще и быстрее возвращаются к трудовой деятельности, чем после высокой резекции желудка.

Библиография: Левин М. М. Повторные операции при заболеваниях оперированного желудка, с. 19, Харьков, 1961; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Панцырев Ю. М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии, с. 154, М., 1973; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 303, Киев, 1972; — Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1965; Green W. E. а. о. Management of recurrent peptic ulceration, Brit. J. Surg., v. 65, p. 422, 1978; Sandsmark M. The prQblems of recurrent gastro-jejunal ulcer, Ann. Chir. Gynaec. Fenn., v. 66, p. 1, 1977.

Пептическая язва желудка

В сказках бывают заколдованные предметы. Человек ходит вокруг них, но не может обнаружить. История открытия бактерии хеликобактер пилори напоминает такую сказку. В ней нет волшебства. Чтобы добраться до истины, потребовались разум, самоотверженность и упорство. И от этого история становится особенно захватывающей.

Таинственная спираль

Долгое время считалось, что среда желудка стерильна. Ведь в состав желудочного сока входит соляная кислота. Возможность существования бактерий в такой среде вызывала серьёзные сомнения. Поэтому изучению желудочной микрофлоры уделяли мало внимания.

Однако во все времена для учёных не существует мелочей. Несколько раз люди вплотную подходили к открытию бактерии. Более чем за век до Маршалла и Уоррена немецкие физиологи обнаружили неведомый ранее микроорганизм в слизистой оболочке желудка собак и человека. Что помешало открытию? Учёные так и не смогли вырастить колонию, пригодную для изучения. Микроорганизм не размножался на известных в тот момент питательных средах.

В 1886 году Валерий Яворский – профессор Ягеллонского университета в Кракове – обнаружил спиралевидную бактерию в промывных водах человеческого желудка. Профессор назвал её Vibrio rugula, составил подробное описание и даже выдвинул гипотезу о её влиянии на развитие желудочных заболеваний. Публикация вышла в свет в 1889 году. Однако в научных кругах версию Яворского оставили без внимания. Во-первых, за пределами Польши мало кто интересовался изданиями на польском языке. Во-вторых, сказалось убеждение: кислая среда стерильна.

В 1893 году подобное описание составил итальянский врач Джулио Бидзодзеро. Его работа также осталась без внимания.

В 1913 году датский микробиолог Йоханнес Фибигер обнаружил, что у крыс и мышей, употреблявших заражённую бактериями пищу, может развиваться рак желудка. Это поколебало общее представление о незначительной роли бактерий в появлении патологий желудка. В 1926 году Фибигер получил Нобелевскую премию. Но кислотно-пептическая теория патогенеза язвенной болезни оставалась приоритетной.

До 70-х годов ХХ века появлялись и другие исследования, авторы которых вплотную подошли к открытию хеликобактер пилори. Многим не хватило одного шага.

Терпение, труд и один счастливый случай

Во второй половине ХХ века арсенал диагностических методов существенно вырос. В частности, появились эндоскопические исследования, позволяющие взять фрагмент слизистой для исследования (биопсия). Ткани для исследования почти всегда брали у пациентов с язвенной болезнью и опухолями желудка, а иногда и при тяжёлых гастритах. Австралийский учёный Робин Уоррен обнаружил, что у большинства пациентов в биоптате (кусочек полученной при биопсии ткани для анализа) присутствует спиралевидная бактерия. Уоррен собрал большой материал, классифицировал образцы биоптата по патоморфологическим характеристикам, но работе не хватало клинического осмысления. Требовалось дальнейшее изучение.

В этот период на работу в Королевский госпиталь города Перта устроился молодой учёный Барри Маршалл. Он мечтал стать кардиологом, но в 1981 году обстоятельства привели его в отделение гастроэнтерологии. Там и состоялось знакомство Робина Уоррена и Барри Маршалла. Уоррен оценил юного коллегу: тот был открыт новому, в то время как большинство врачей продолжало пренебрежительно относиться к роли желудочной микрофлоры. Вскоре Маршалл включился в работу. Учёные впервые смогли вырастить недооткрытый предшественниками микроорганизм на искусственных питательных средах. Помог случай. Результата обычно ждали по 48 часов. Но одну чашку Петри с культурой перед пасхальными каникулами забыли в инкубаторе. Рост бактерий обнаружился через 5 дней. Загадочной спирали просто требовалось больше времени.

Сперва бактерию назвали Campylobacter pylori, но в 1989 году анализ ДНК показал, что она не принадлежит к роду Campylobacter. Обитающая в желудке бактерия получила новое имя – Helicobacter pylori (хеликобактер пилори).

Требовалось экспериментальное подтверждение её влияния на возникновение гастрита и язвенной болезни. Медицинское сообщество считало теорию далёкой от истины, первые опыты на животных не дали убедительного результата, согласовать исследование с участием людей было трудно. Барри Маршалл решил поставить эксперимент на себе.

Жертвенник науки

В 1984 году Барри Маршалл добровольно выпил жидкость, содержащую бактериальную культуру. Вскоре после этого у учёного развился гастрит. Эндоскопическое исследование подтвердило наличие хеликобактер пилори. Маршалл ожидал такого результата, но впоследствии признался, что был застигнут врасплох тяжестью инфекции. Следующим этапом эксперимента стал двухнедельный курс лечения метронидазолом и солями висмута. После антибактериальной терапии симптомы заболевания исчезли, а эндоскопия показала отсутствие бактерий в желудке.

Отчаянный шаг Барри Маршалла привлёк внимание учёных всего мира. Медицинский исследовательский совет Австралии согласился финансировать дальнейшую работу. В Великобритании исследование повторил Мартин Скирроу. Вскоре выяснилось, что во многих случаях хеликобактер пилори является причиной гастрита, дуоденита, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых видов опухолей желудка (в том числе рака). Подтвердилась эффективность антибиотиков в лечении вызванных бактерией гастрита и язвы.

В 2005 году Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector