Нозокомиальная пневмония

По определению ВОЗ, к нозокомиальным инфекциям относят любое инфекционное заболевание, которое поражает больного после его поступления в больницу или обращения в нее лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении независимо от того, появились симптомы заболевания во время пребывания в больнице или впоследствии.

Классификационные признаки нозокомиальных инфекций:

• группа возбудителей (бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные)
• место инфицирования (внутрибольничные, амбулаторно-поликлинические)
• способ инфицирования (экзо-, эндогенный, аутоинфекция, метастатические инфекции)
• связь с медицинскими вмешательствами (связанные, не связанные)
• локализация процесса (местная или локальная, системная, генерализованная или септическая инфекция)
• длительность течения (острая, хроническая, первично-хроническая)
• тяжесть течения (микробоносительство или колонизация, бессимптомная, манифестная или клиническая инфекция: легкой, средней или тяжелой степени)

Нозокомиальная пневмония (НП) определяется как пневмония, развивающаяся через 48 часов и более после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления пациента в больницу). Нозокомиальные пневмонии делят на ранние — развившиеся до 5 суток пребывания в стационаре и поздние — после 5 суток.

Ранее полагали, что на 2-5-й день пребывания в стационаре происходит резкий переход от патогенов коммунального (внегоспитального) типа к патогенам госпитального типа. Однако совместные исследования (Дания и Израиль, 2000) опровергают эти предположения.

В трех клиниках выявлено увеличение инфицирования крови по линейной зависимости:

• P. aeruginosa — от 1,1 и 7% в первые 2-3 дня до 7,4 и 14% на 3-й неделе.
• Candida spp. — от 0, 2 и 1% в первые 2-3 дня до 3,4 и 9% на 3-й неделе.
• St. aureus, устойчивый к метициллину — от 26 до 69% общего числа случаев.
• St. aureus, устойчивый к пенициллину — соответственно 84 и 100%.

Частота нозокомиальной пневмонии составляет от 5-10 случаев на 1000 госпитализаций, но возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Нозокомиальные пневмонии занимают третье место среди внутрибольничных инфекций (после мочевых и раневых); в структуре летальности от инфекции в стационаре нозокомиальная пневмония находится на первом месте. Развитие нозокомиальной пневмонии увеличивает сроки пребывания в больнице на 7-9 дней на каждого пациента. Общий уровень смертности среди больных нозокомиальной пневмонией достигает 70% и выше, если этиологическим агентом являются микроорганизмы P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

В последние годы увеличилась частота нозокомиальных грибковых инфекций. В большинстве случаев развитие нозокомиальных фунгемий не связано с нарушениями механизмов иммунной защиты. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных грибковых инфекций являются Candida spp. и Aspergillus spp. Однако у ослабленных пациентов инфицирование могут вызывать другие грибки (Trichosporon spp. и Fusarium spp.). Candida spp. занимает четвертое место после St. aureus, St. epidermidis и Enterococcus spp. среди наиболее часто выделяемых из крови возбудителей и находится на первом месте по смертности от внутрибольничных септических состояний в США.

Наиболее высокий уровень кандидемии регистрируется у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Около 2/3 первичных фунгемий связано с использованием центральных венозных катетеров. Инфекции кровотока являются одним из наиболее тяжелых нозокомиальных заболеваний. Развитие фунгемий сопровождается высоким уровнем краткосрочной летальности. Частота смертельных исходов среди пациентов с фунгемией превышает 55%. Инфицирование кровотока, вызванное Candida spp., является независимым предиктором летального исхода.

Вы читаете тему:

Нозокомиальные пневмонии

Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 7, август 2004.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Цель исследования. Оценка частоты встречаемости, факторов риска развития и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии (НП) и распространенности резистентных возбудителей.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 700 пациентов в хирургических и терапевтических отделениях стационара за 2014–2015 гг. Анализировали клинические факторы, особенности оперативного вмешательства, риск развития неблагоприятного исхода, микробиологические результаты. Статистический анализ проводили с использованием языка R 3.3.2.
Результаты. Частота развития НП составила 17,1% (n = 120). На неблагоприятный исход достоверно влияли: наличие онкологических заболеваний (53%; p = 0,003), трахеостомия (60%; p = 6,9e–11), длительность искусственной вентиляции легких (p = 4,9e–08). На прогноз не влиял индекс массы тела (27,0 ± 4,7 vs 26,8 ± 5,7; p = 0,88). Преобладала грамотрицательная флора: Ac. baumannii Carb+ 15 (31,3%), Klebsiella рneumoniae ESBL+ 12 (25,0%), Klebsiella pneumoniaе Carb+ 6 (12,5%), Pseudomonas аeruginosa Carb+ 10 (20,8%).
Заключение. Наибольшая частота развития НП отмечена в отделениях онкологического и кардиохирургического профиля, факторами риска неблагоприятного исхода являются онкологические заболевания и длительность искусственной вентиляции легких.

По данным Роспотребнадзора, в Российской Федерации сохраняется стабильно высокий уровень инфекционных заболеваний, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП): за последние 10 лет регистрируется около 24 000–26 000 случаев в год или около 0,8 на 1000 госпитализаций1.

К ИСМП принято относить нозокомиальную пневмонию (НП), катетер-ассоциированные инфекции, в том числе инфекции кровотока и мочевых путей, постинъекционные инфильтраты – абсцессы и инфекции в области хирургического вмешательства и др., среди которых НП является наиболее частым инфекционным осложнением, ухудшающим прогноз и требующим дополнительных материальных затрат [1]. Диагноз НП устанавливают в соответствии с российскими и международными рекомендациями [2, 3]. Все случаи НП необходимо регистрировать2,3.

НП ассоциируется с высоким риском неблагоприятного исхода, особенно при развития заболевания на фоне продленной (более 48 ч) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Согласно данным мета-анализа, проведенного W.G. Melsen и соавт. [3], смертность среди больных с ИВЛ-ассоциированной НП (НПивл) составляет 7–30 %, при этом более высокий риск отмечен у пациентов хирургического профиля и больных, находившихся при поступлении в среднетяжелом состоянии.

Другим фактором риска при развитии НПивл является длительное пребывание больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. У таких больных увеличивается вероятность развития инфекций различной локализации, обусловленных полирезистентными штаммами грамотрицательных патогенов, таких как Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и Кlebsiella pneumoniae, а также грамположительных – метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) [4 5]. В частности, у больных с НПивл в ОРИТ увеличивается частота встречаемости штаммов с резистентностью к цефалоспоринам III–IV поколения, фторхинолонам и карбапенемам [6–7].

Проблема выбора антибактериальной терапии (АБТ) становится все более значимой в условиях появления полирезистентных микроорганизмов и отсутствия новых антибактериальных препаратов (АБП) [8].

При НП выбор тактики АБТ зависит от сроков ее развития: при ранней НП, развивающейся в течение первых 4 дней от момента госпитализации, назначают традиционно используемые АБП, так как для этого периода характерны возбудители с хорошей чувствительностью к препаратам первого выбора. В случае развития поздней НП (более 4 дней от момента госпитализации) увеличивается риск инфицирования полирезистентными бактериями, что требует эмпирической АБТ с учетом локального микробиологического мониторинга [9].

В условиях роста поли- и панрезистентности бактерий для повышения эффективности АБТ следует проводить стратификацию риска полирезистентных инфекций с учетом анамнеза и особенностей предшествующей АБТ [3, 10].

Применять АБП нужно с учетом их фармакокинетических и фармакодинамических параметров, таких как продленная инфузия антисинегнойных бета-лактамов, однократное введение суточной дозы аминогликозидов, мониторирование остаточных и пиковых концентраций аминогликозидов и ванкомицина с последующим расчетом режима дозирования. Большое внимание уделяется ингаляционному пути введения антимикробных препаратов, который рассматривается как перспективный вариант, поскольку, с одной стороны, позволяет увеличивать концентрацию препарата в нижних дыхательных путях, с другой – характеризуется более низким ри.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector