Гематогенный остеомиелит

При гематогенном остеомиелите микроорганизмы — возбудители заболевания (чаще всего это золотистый стафилококк) — попадают в кость с током крови, в свою очередь, попадая туда из очагов острой или хронической инфекции в организме. Несмотря на то, что заболевание достаточно хорошо изучено, многие детали патогенеза остаются на уровне гипотез и предположений. Несомненно одно — развивающийся воспалительный процесс приводит к нарушению кровоснабжения части кости, последняя погибает. В результате заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение, когда периоды обострения сменяются периодами ремиссии (относительного благополучия). Могут поражаться любые кости скелета человека, при этом чаще всего мы наблюдаем вовлечение в патологический процесс длинных костей (бедренной, большеберцовой, плечевой) и губчатых костей (кости таза, грудина, тела позвонков, пяточная кость). В зависимости от стадии заболевания и особенностей его течения выделяют острый гематогенный остеомиелит, хронический гематогенный остеомиелит и первично-хронический остеомиелит. Хронический гематогенный остеомиелит является следствием перенесенного острого процесса. Его субстратом является некроз кости. Первично-хронический остеомиелит является редкой формой заболевания и характеризуется преимущественно вялым торпидным течением, часто с минимальными жалобами пациентов.

Диагностика гематогенного остеомиелита основывается на клинических, анамнестических данных и результатах инструментального обследования. Она является наиболее сложной по сравнению с остеомиелитом другого происхождения. Поэтому именно при этой форме костной патологии применяется максимальный набор современных методов инструментальной диагностики, включающий наряду с традиционной рентгенографией, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, остеосцинтиграфию, фистулографию.

Лечение гематогенного остеомиелита проводится в соответствии с общими принципами лечения больных с хирургической инфекцией, отличаясь при этом рядом особенностей, которые и определяют необходимость нахождения этих пациентов в специализированных отделениях.

В настоящее время под этим названием объединяют поражение всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит).

Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь, и посттравматический остеомиелит, который является вторичным и развивается как осложнение раневого процесса, оперативного лечения закрытых переломов.

Посттравматический остеомиелит развивается после открытых переломов. Основная причина – обширные разрушения мягких тканей и нарушение кровоснабжения кости с развитием очагов некроза и нагноения.

Как частный случай можно рассматривать огнестрельный и послеоперационный остеомиелит.

Основное лечение – хирургическое. Оно заключается в удалении нежизнеспособных участков кости. Иногда достаточно радикальной хирургической обработки, иногда приходится прибегать к обширным резекциям костей. Образующиеся поле этого дефекты замещаются. Для этого выполняются пластические операции с использованием микрохирургической техники и метода Илизарова. Комплексное лечение предполагает применение антибактериальной и общеукрепляющей терапии, физиотерапии, гипербарической оксигенации, санаторно-курортного лечения.

Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужского пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой костях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие факторы, влияющие на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выделяются хронический остеомиелит, который в подавляющем большинстве случаев является исходом острого, но может протекать и как первично хронический.

Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39 градусов, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче — белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким расположением очага важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру процесса. Метод ранней диагностики – поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису. Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время «подострых» форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.

Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению.

Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).

Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания. В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.

Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздействия на организм больного и местного – на очаг инфекции. Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.

Колл-центр Справочной службы КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

Регистратура КДЦ:

Платные услуги:

Приемная главврача:

КДЦ( Консультативно-диагностический центр ):

  • Главная
  • Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит это острое воспаление костного мозга (находится внутри кости), при котором в гнойный процесс может вовлекаться все отделы кости и окружающие ее мягкие ткани. Это очень грозное заболевание, при котором без своевременного лечения развивается тяжелый сепсис. При запущенных случаях дети продолжают погибать от остеомиелита даже в нашу эру сверхмощных антибиотиков.

Острый гематогенный остеомиелит это болезнь преимущественно детского возраста. Болеют дети всех возрастных групп, но пик заболеваемости приходится на 10 — 14 лет (60 — 80%). В структуре больных превалирует мужской пол. Преобладание мужского пола (2:1 и более) объясняется анатомо-физиологическими особенностями и большей активностью мальчиков и, следовательно, большей подверженностью их воздействию внешней среды.

При остром гематогенном остеомиелите отмечается сезонность заболеваемости. Чаще болеют дети в весенне — осенний период (70%). Вероятно, это связано с увеличением простудных заболеваний и обострением хронической и дремлющей инфекции, снижающих сопротивляемость организма. Необходимо особо остановиться на предрасполагающих и провоцирующих факторах, которые могут вызвать заболевание. Важное значение, необходимо придавать очагам скрытой или дремлющей инфекции, которая находится в кариозных зубах, миндалинах, аденоидах. Данная инфекция выделяет ряд токсинов и продуктов распада, которые способствуют развитию аллергической реакции и создают предрасположенность (готовность) организма к возникновению заболевания. На этом фоне неспецифические раздражители (травма, переохлаждение, переутомление, болезни и др.) играют роль разрешающего или пускового фактора и могут вызвать воспаление в кости.

Как же начинается острый гематогенный остеомиелит? Как правило, гематогенный остеомиелит начинается остро, внезапно, нередко после травмы (иногда незначительной) или переохлаждения.

Ведущий и самый постоянный признак острого гематогенного остеомиелита — боль в кости. Боль имеет распирающий характер, разной степени интенсивности. Дети из-за нее нередко кричат, лишаются сна. Обычно они жалуются на боль по всей конечности, однако, если попросить ребенка показать пальцем, «где болит больше всего», он часто правильно указывает на очаг воспаления. Боль связана с развитием внутрикостной гипертензии при начинающемся воспалении внутри кости. Характерной особенностью является тот факт, что боли в костях при остром гематогенном остеомиелите постоянные.

Второй ведущий симптом острого гематогенного остеомиелита — повышение температуры. При местной форме в начале заболевания она может быть от 37 до 38.0 . Но если с самого начала развивается генерализованная (септическая) форма заболевания, то температура повышается до 39 — 41 градуса и имеет стойкий характер, а порой протекает с ознобом. Наряду с общим повышением температуры, при остром гематогенном остеомиелите повышается и местная температура кожи и глубжележащих тканей, в проекции пораженного участка кости.

Третьим ранним симптомом острого гематогенного остеомиелита является нарушение функции пораженного органа (конечности). В начале болезни ребенок начинает хромать, активные движения в близлежащих к первичному очагу суставах рано ограничиваются, затем довольно быстро оказываются невозможным. При малейшем движении боль усиливается. Это заставляет пациента придавать конечности вынужденное положение с расслаблением мышц. Так, при остеомиелите бедра больной лежит с ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, которая несколько развернута кнаружи. При длительном нахождении в таком положении может развиться сгибательная контрактура сустава, то есть невозможность выполнить движения в данном суставе.

На 2 — 4-е сутки от начала заболевания в месте поражения появляется отек мягких тканей, который зависит от интенсивности и глубины воспалительного процесса. Затем он распространяется на другие отделы конечности. Если пораженная кость расположена относительно поверхностно (на предплечье или голени), припухлость над очагом воспаления возникает рано, если она окружена толстым мышечным массивом, как на бедре, то отек мягких тканей выступает поздно. Более того, при поражении тазобедренного сустава отек может распространяться на паховую область, переднюю брюшную стенку и мошонку, симулируя другие заболевания. Окружность пораженного участка кости по сравнению со здоровым увеличивается. Мягкие ткани становятся плотными, напряженными. На фоне течения острого гематогенного остеомиелита общее состояние больного ребенка начинает страдать с первых дней. И состояние ребенка тем тяжелее, чем обширнее поражена воспалительным процессом кость. При тяжелых формах остеомиелита в процесс могут вовлекаться другие кости, заболевание может осложняться пневмонией.

Диагностика (распознавание) острого гематогенного остеомиелита сложна, а порой может быть крайне затруднена, поскольку остеомиелит может выступать под маской других заболеваний. Промедление может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому особенно важно знать родителям, что если у ребенка повышается температура и появляются боли в костях, то необходимо срочно обратиться к детскому хирургу. Ухудшение состояния больного с острым гематогенным остеомиелитом может наступить чрезвычайно быстро и привести к печальным последствиям.

Лечение остеомиелита происходит только в стационаре, в отделении хирургии. При тяжелом, осложненном течении, дети находятся в отделении реанимации. Лечение включает в себя операцию, несколько курсов антибактериальной терапии, симптоматическую терапию. В стационаре ребенок проводит около одного месяца, затем следует курс реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит очень грозное заболевание. Для предупреждения остеомиелита необходимо санировать дремлющие очаги инфекции (кариозные зубы и т.д.). При появлении первых симптомов заболевания (повышение температуры и боли в костях, хромоту) необходимо сразу ( в любое время дня или ночи) обратиться к детскому хирургу. Раннее и полное лечение острого гематогенного остеомиелита позволяет сохранить жизнь и здоровье ребенка.

Остеомиелит — это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы

Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика

При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

    применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
  • Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой. – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
  • Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Гематогенный остеомиелит

Обобщающее понятие, которое включает неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Заболевание имеет также название паностит, но оно редко употребляется даже специалистами.

Остеомиелит. Причины возникновения

Основной причиной развития остеомиелита является инфицирование кости после попадания в надкостницу, костную ткань или костный мозг бактерий. В случае, если бактерии попадают в костные ткани с кровью, такой остеомиелит называют гематогенным.

Гематогенный остеомиелит — эндогенный по происхождению, инфекционно-аллергической природы, часто манифестирует в детском и юношеском возрасте, преимущественно у мальчиков.

Стафилококки и стрептококки – основные возбудители гематогенного остеомиелита. Заболевание, как правило, возникает после перенесенных:

  • ангины (тонзиллита),
  • кори, скарлатины, пневмонии и других инфекционных заболеваний;
  • воспаления среднего уха,
  • пиодермии,
  • нагноения зубов.

Экзогенный по происхождению остеомиелит означает попадание микроорганизмов извне. Именно таким является травматический остеомиелит, который развивается как осложнение переломов, массивных загрязненных травм мягких тканей, огнестрельных ранений, перенесенных ортопедических операций. Возбудителями в данном случае могут являться сразу несколько микроорганизмов, часто – синегнойная палочка.

Контактному остеомиелиту также характерна экзогенная природа. Заболевание возникает при переходе воспаления с мягких тканей на близлежащую кость при наличии гнойных поражений.

Развитию остеомиелита способствуют следующие факторы:

  • атеросклероз сосудов,
  • сахарный диабет,
  • варикоз и венозная недостаточность,
  • частое потребление алкоголя и наркотических средств, курение,
  • недостаточность иммунной системы,
  • заболевания печени и почек;
  • рак,
  • пожилой возраст,
  • удаление селезенки,
  • плохое питание,
  • малый вес.

Возможные осложнения при остеомиелите

Поражение кости и окружающих тканей сопровождается формированием гнойных свищей, параоссальных флегмон, патологическим переломами конечностей.

Методы лечения остеомиелита

Лечение заболевания в ДКБ им. Семашко ведется в тесном сотрудничестве с ведущими специалистами Центра травматологии и ортопедии.

Основу лечения остеомиелита составляет хирургический метод — вскрытие, санация гнойного очага, удаление нежизнеспособных мягких тканей и костных фрагментов (некрсеквестрэктомия), открытое ведение раны до купирования воспаления, с отсроченной пластикой раневого дефекта.

Использование в комплексном консервативном лечении наряду с антибактериальной, противовоспалительной терапией, лазерного и ультрафиолетового облучения крови (ЛОК, ВЛОК), физиотерапевтического воздействия позволяет существенно сократить сроки госпитализации и способствует профилактике рецидива заболевания.

Общая либо проводниковая анестезия (изолированное обезболивание конечностей).

Обусловлена распространенностью поражения, длительностью необходимой предоперационной подготовки, объемом операции и динамикой раневого процесса в послеоперационном периоде (от 20 суток).

Остеомиелит воспаление костного мозга с вовлечением в процесс составных частей кости (компактной кости и периосте).

Классификация остеомиелита

По этиологическому признаку:

1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами).

2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного). В зависимости от путей проникновения инфекции:

2. Негематогенный (вторичный):

c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. По клиническому течению:

1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева):

c) местный. 2. Хронический:

d) хронический остеомиелит как результат острого;

e) первично-хронический остеомиелит:

склерозирующий остеомиелит Гарре;

альбуминозный остеомиелит Оллье;

антибиотическое остеомиелит Попкирова;

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит — общая Пиогенная метастазирующая инфекция в аллергизованы организме с локализацией воспалительного процесса в костном мозге. Распространенность. В 90% случаев наблюдается у детей, у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Этиология острого гематогенного остеомиелита

Вызывается гноеродными микробами — стафилококком в 60-80% случаев, стрептококком — 5-30%, грамнегативными бактериями, анаэробами и смешанной флорой в 10-15%. Патогенез. На современном этапе считается, что реализация костной инфекции у детей происходит на основе взаимодействия многих факторов в условиях морфофункциональной незрелости тканей, органов и систем.

Схема патогенеза острого гематогенного остеомиелита:

1. Входные ворота инфекции. Выход инфекции в кровь и диссеминация в организме.

2. Захват инфекционного агента клетками ретикулоэндотелиальной системы кости.

3. Альтерация интеросальных сосудов. Провоцирующие факторы — травма, иммунная недостаточность.

4. Экссудация жидкости. Повышение внутрикостного давления.

5. Окклюзия внутрикостного сосудов. Преобразование экссудата в навоз.

6. Полное нарушение внутрикостного кровообращения. Внутрикостный остеонекроз с распространением процесса.

7. Выход гноя под надкостницы. Развитие периостита с нарушением кровоснабжения надкостницы.

8. Некроз надкостницы.

Фазы острого гематогенного остеомиелита

I фаза. Отек костного мозга (1-2 сутки).

II фаза. Костномозговая флегмона (2-4 сутки).

III фаза. окисная флегмона (4-5 сутки).

IV фаза. Флегмона мягких тканей (6-7 сутки).

Стадии течения острого гематогенного остеомиелита:

1. Острая (2-4 недели).

2. Подострая (от 2-4 недель до 2-3 месяцев с выходом в выздоровление или хроническую стадию с формированием секвестров.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, затрагивающее корковое вещество кости и надкостницу. Поэтому в понятие «остеомиелит» зачисляют остит и периостит. Воспаление кости может ограничиться захватом только поверхностных слоев кости.
Обычно остеомиелит бывает гнойным. По характеру воспалительного процесса гнойные остеомиелиты дифференцируются на острые и хронические. Острый остеомиелит разделяется на септический, острый и подострый. Хронический остеомиелит бывает первичный хронический, гнойный хронический, последовательный после острого. Некоторые остеомиелиты объединяют в одну группу. Это те, которые вызваны специфическими возбудителями, например, туберкулезный, сифилитический и т.д.

Внимание!

Здесь вы сможете выбрать врача, занимающегося лечением Остеомиелит Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для уточнения диагноза.

Статьи на тему Остеомиелит:

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Какой врач лечит Остеомиелит

  • 07:00
  • 07:30
  • 08:00
  • 08:30
  • 09:00
  • 09:30
  • 10:00
  • 10:30
  • 11:00
  • 11:30
  • 12:00
  • 12:30
  • 13:00
  • 13:30
  • 14:00
  • 14:30
  • 15:00
  • 15:30

Причины

Причины остеомиелита подразумевают под собой различные инфекционные процессы, возникшие в организме и распространившиеся на костную ткань. Обычно возникновение остеомиелита происходит в период укрепления и формирования костей – до 21 года. В частности, выявляется остеомиелит у детей в возрасте от 13 до 17 лет. Тяжесть и скорость развития такой болезни как остеомиелит обуславливаются многими факторами: характером инфекции, степенью сопротивляемости организма и иммунитетом.

Гнойный остеомиелит могут спровоцировать любые гноеродный микроорганизмы. Обычно это стафилококк, стрептококк, смешанные кокковые инфекции, тифозная палочка, диплококк и многие другие микроорганизмы.
Источниками инфекции при указанной болезни могут быть местные инфекционные процессы, такие как гнойники, флегмоны, гнойные воспаления суставов, кариес, воспаления придаточных полостей носа или среднего уха, зараженные раны, ангины и прочее.

Также началом для остеомиелита могут выступать различные болезни — корь, оспа, тиф, дифтерия, скарлатина и другие.

Одновременно, инфекция может проникнуть прямо в костный мозг при травме. Это может быть перелом, операция или огнестрельное ранение. Воспаление может также распространится на кость или костный мозг с гнойного очага. В таких случаях гнойные тромбы и воспаления вен вокруг очага способствуют передаче инфекции.

Первичный хронический остеомиелит кости можно повстречать в форме костного абсцесса Броди, возбуждаемого, обычно, золотистым стафилококком. Гнойник находится в метафизе длинных костей близко к эпифизу, во многих случаях прилегает к суставу. Вокруг гнойника кость припухшая, надкостница чуть утолщена. Полость в кости устлана плотной толстой оболочкой. В полости присутствует редкий или сгустившийся гной, часто он находится под давлением.

Симптомы

Симптомы остеомиелита могут отличаться в зависимости от характера воспалительного процесса. Типичный острый гнойный остеомиелит начинается с периода предвестников (длится от 1 до 3 дней) для которого свойственны: недомогание, ломота в конечностях, головные боли и боли в мышцах.

Далее наступает внезапный озноб с температурой до 39 градусов или выше. Язык обложен, сухой, выражена общая слабость, присутствует головная боль и рвота, иногда наблюдается потеря сознания, ощущаются сильные боли в области пораженной кости, происходит нарушение двигательных функций, визуально просматривается отечность мягких тканей. После нескольких дней происходит размягчение покровов: кожа приобретает багрово-красный цвет, она отечна, вены расширены, а регионарные лимфатические железы увеличены.

При септическом остеомиелите воспаление начинается без предвестников, через некоторое время после травмы, ранения или охлаждения. Температура поднимается до 40–41 градуса и выше, человека трясет сильный озноб, он теряет сознание, печень и селезенка увеличиваются в размерах. В 30% случаев такой формы заболевания, в начальные дни после заболевания человек умирает. Смерть наступает от проблем со стороны легких, плевры, перикарда, почек, печени и мозга.

Эпифизарный остеомиелит у детей раннего возраста выявляется нервным поведением ребенка по причине болей при перевертывании, купании или осмотре. Температура повышается до 38–39 градусов. Можно увидеть припухлость в области больного эпифиза и прилегающего сустава – ребенок плохо двигает конечностью, мало ее тревожит.

Подострый гематогенный остеомиелит может наблюдаться при общем удовлетворительном самочувствии, средней болезненности пораженной части, характеризуясь обычной температурой, отсутствием озноба. Осложнения редки так же, как и смертные исходы.

Хронический последовательный остеомиелит зачастую проходит без увеличения температуры, иногда без болей или с болями по ночам, может обостряться в связи со сменой погоды. Мягкие ткани на больном участке плотны и немного отечны. При обострении заболевания температура повышается, появляются сильные боли, припухлость.

Первичные хронические остеомиелиты протекают почти как подострые. Все процессы происходят медленно. Примечательны боли в костях, их утолщение, некоторое уплотнение близлежащих мягких тканей.

Остеомиелит челюсти – это гнойный процесс, происходящий в кости и тканях, окружающих челюстной аппарат. Воспалительный процесс начинает разрастаться после попадания инфекции в костную ткань. При выявлении болезни следует обратить внимание, что человека беспокоит слабость, головная боль, плохой сон. Температура тела растет до 38 градусов, в некоторых случаях поднимается и выше. Существует несколько вариантов возникновения остеомиелита челюсти, но 2/3 случаев вызваны проникновением инфекции в кость сквозь испорченный (кариозный) зуб.

Диагностика

Диагностика остеомиелита предполагает обязательную консультацию у врача травматолога, ортопеда или хирурга и проведение таких исследований пораженной области как:

    ;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.

Лечение

Пациенты, болеющие острым остеомиелитом, нуждаются в обязательной госпитализации. Лечение остеомиелита предполагает инъекционное введение антибиотиков и, в случае необходимости, хирургические операции по выскабливанию и очищению костной полости. При радикальных операциях проводится удаление кости. При паллиативных операциях используют секвестрэктомию – свищ удаляют и вскрывают остеомиелитический флегмон.

1. Какие конкретные заболевания выделяются в понятие «острый живот»?

2. Какие анатомо-физиологические особенности детского организма препятствуют правильной и своевременной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости?

3. Какие диагностические задачи ставятся перед врачами при распознавании хирургических заболеваний на догоспитальном этапе?

4. В чем заключаются диагностические трудности на догоспитальном этапе?

5. Какие дополнительные методы обследования наиболее информативны при диагностике воспалительных заболеваний, кишечной непроходимости и кровотечений из желудочно-кишечного тракта?

6. Объясните понятия «атрезия», «поворот средней кишки», «мальротация».

7. Какие задачи стоят перед неонатологом в родильном доме для выявления врожденной кишечной непроходимости?

8. В чем заключаются трудности клинического обследования новорожденного?

9. Какими дополнительными методами обследования должен владеть неонатолог для диагностики врожденной кишечной непроходимости?

10. Каковы меры первой помощи на догоспитальном этапе при врожденной кишечной непроходимости?

11. Какие компоненты обеспечивают функцию пищеводно-желудочного перехода?

12. Какие дополнительные методы применяются для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса?

13. В чем заключается консервативное лечение гастроэзофагеального рефлюкса?

14. В каком возрасте и почему гнойно-воспалительные заболевания наиболее опасны?

15. Какие микроорганизмы превалируют в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний у детей?

16. Чем объясняется общая реакция при гнойно-воспалительном заболевании?

17. Каковы пути проникновения гноеродных микробов в организм ребенка?

18. Назовите местные признаки воспаления.

19. Какие кости и в каком отделе чаще всего поражаются гнойной инфекцией?

20. Какие местные признаки воспаления можно считать ранними при гнойном воспалении костей?

21. С чем связан тот факт, что острый гематогенный остеомиелит почти всегда возникает в детском возрасте?

22. Какие бывают формы клинического течения острого гематогенного остеомиелита?

23. Какие дополнительные методы исследования являются наиболее достоверными при диагностике острого гематогенного остеомиелита?

24. Какие исходы и осложнения возможны при остром гематогенном остеомиелите?

25. Из каких основных компонентов состоит комплексное лечение тяжелых форм острой гнойной хирургической инфекции?

26. Какой минимальный «набор» симптомов позволяет заподозрить перелом?

27. Какую первую помощь Вы окажете ребенку с переломом?

28. Какие новорожденные входят в группу риска по неотложным хирургическим состояниям?

29. Какие задачи стоят перед неонатологом в родильном доме для выявления неотложных хирургических состояний?

30. Какова должна быть тактика при антенатальной диагностике хирургической патологии плода?

31. Какими дополнительными методами обследования должен владеть неонатолог для выявления неотложной хирургической патологии?

32. Назовите условия транспортировки новорожденного в хирургический центр.

33. Перечислите объем консервативных лечебных мероприятий при тяжелой степени дыхательной недостаточности у новорожденного с подозрением на неотложную хирургическую патологию органов грудной и брюшной полостей.

34. В каком возрасте должны производиться профилактические осмотры хирургом детей?

35. Каковы цели профилактических осмотров детей хирургом?

36. Каков порядок профилактического осмотра?

37. Перечислите возможные «хирургические» причины хронических запоров и недержания кала у детей.

38. Перечислите возможные варианты естественного течения гемангиом у детей.

39. Каковы причины врожденных и приобретенных деформаций позвоночника у детей?

40. К каким изменениям со стороны внутренних органов может приводить воронкообразная деформация грудной клетки и почему?

41. Какие анатомические особенности позволяют относить врожденную паховую грыжу, водянку яичка и канатика к порокам развития, а не к заболеваниям?

42. В каком возрасте наиболее часто паховая грыжа и водянка проявляют себя клинически и какими симптомами?

43. Как проявляется ущемление паховой и пахово-мошоночной грыжи, с какими заболеваниями и как проводится дифференциальная диагностика?

44. В каком возрасте целесообразно производить плановую операцию по поводу неосложненной паховой грыжи и водянки?

45. В каком возрасте дети с пороками расположения яичка должны направляться на лечение?

46. Какая разница между эпи- и гипоспадией? Какие формы этих пороков известны? В каком возрасте дети с пороками мочеиспускательного канала должны быть направлены на лечение?

47. С какой стороны чаще возникает варикоцеле и почему?

48. Назовите минимальное количество симптомов, позволяющих заподозрить врожденный вывих бедра на догоспитальном этапе.

49. Какие причины могут привести к порочному положению головы у ребенка и как их распознать?

50. Какие советы Вы дадите маме ребенка первого года жизни с врожденной мышечной кривошеей?

51. Чем обусловлены у детей особенности комбинированной травмы?

52. Каковы особенности (по сравнению с взрослыми) травмы паренхиматозных органов у детей?

53. Каков порядок и последовательность осмотра детей с тяжелыми комбинированными поражениями?

54. Когда и почему возникает ожоговый шок и каковы минимальные его проявления?

Гематогенный остеомиелит

Остеомиелит – поражение кости инфекционной природы. Воспалительные изменения охватывают костный мозг, губчатый слой и компактное вещество, а также надкостницу. Нередко инфекция переходит на окружающие ткани (мышцы, клетчатку). Остеомиелит сопровождается структурными и функциональными нарушениями в других системах организма.

Согласно статистическим сведениям, патология чаще развивается из-за травм. Склонность к остеомиелиту обнаруживается у пожилых людей, детей и лиц с иммунными нарушениями. Среди взрослого работоспособного населения чаще заболевают мужчины.

При попадании инфекции в кость первым страдает мягкое вещество (костный мозг). Воспалительный отек провоцирует микроциркуляторные нарушения, из-за чего патологические изменения распространяются на другие слои костей. В костной ткани образуются гнойно-некротические очаги. Возможно формирование абсцессов и свищей, которые открываются через кожу. Инфекция способна распространяться в другие органы и ткани, провоцируя в них воспаление и гнойные изменения.

Виды остеомиелита

Ориентируясь на возбудителя, остеомиелит может быть:

  • неспецифическим – провоцирует стафилококк, кишечная палочка, некоторые грибки;
  • специфическим – осложнение системных инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза).

С учетом путей попадания инфекции в кость патология бывает:

  • экзогенной – микроорганизмы заносятся извне (во время ранений, переломов, операций, при воспалении мягких тканей);
  • эндогенной – патоген переносится с током крови из очага воспаления в организме (кариес, тонзиллит, синусит, фурункул, флегмона).

В зависимости от яркости проявлений остеомиелит бывает острым и хроническим. Второй вариант встречается на фоне атипичного развития заболевания либо при специфическом остеомиелите.

Патологию классифицируют на формы в зависимости от особенностей развития:

  • септико-пиемическая – сопровождается яркой симптоматикой, выраженным синдромом интоксикации организма;
  • местная – общее состояние больного удовлетворительное, преобладают местные проявления воспаления;
  • токсическая – развивается молниеносно со слабой местной симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза.

Симптомы остеомиелита

Проявления остеомиелита зависят от формы заболевания, пути проникновения инфекции в организм, локализации и степени распространенности воспаления в кости и окружающих тканях.

Для острых форм характерен период «предвестников», который сопровождается слабостью, сонливостью, болями в теле. Затем наблюдается повышение температуры до фебрильных значений. У пациента возникают проявления интоксикации, которые включают слабость, озноб, боли в голове и теле, тошноту, рвоту. В тяжелых случаях наблюдаются перепады артериального давления, сбои сердечного ритм, судороги, потеря сознания вследствие бактериальной интоксикации.

Местные проявления остеомиелита следующие:

  • боли в зоне поражения (сверлящие, распирающие, рвущие, жгучие);
  • отечность тканей над воспаленной костью;
  • гиперемия кожи, расширение сосудов;
  • локальное повышение температуры;
  • гнойное расплавление тканей (абсцессы или флегмона).

При переходе острой формы в хроническую самочувствие пациента улучшается. Боли ослабевают и становятся ноющими. На поверхности кожи (нередко вдалеке от основного очага) формируются свищевые ходы, из которых выделяется умеренное количество гноя.

На стадии ремиссии состояние больного нормализуется; из свищевых ходов скудно выделяется гной, иногда они самостоятельно закрываются. Ремиссия может продолжаться от месяца до нескольких лет, что зависит от локализации и обширности основного очага, а также от общего состояния здоровья пациента.

Рецидивы возникают на фоне снижения иммунитета, обострения хронических заболеваний, истощения, скопления большого количества гноя в результате закрытия свищевого хода. При обострении остеомиелита у пациента возобновляются боли, симптомы интоксикации, начинается выделение гноя через кожу.

Причины остеомиелита

Причиной заболевания является инфицирование костной ткани. Болезнетворные микроорганизмы попадают в кости через кровь из очагов воспаления внутри организма, а также извне при загрязнении открытых ран, обсеменении патогенами эндопротезов и агрессивном течении инфекционных процессов в мягких тканях. Редко воспаление развивается из-за нарушений кровоснабжения кости.

В зоне риска по развитию остеомиелита находятся дети и пожилые люди, лежачие больные, пациенты с тяжелыми хроническими патологиями (иммунные заболевания, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия), онкологическими процессами и заболеваниями почек, требующих проведения гемодиализа.

Цель патогенетически обоснованного лечения хронического остеомиелита (ХО) — ликвидация очага хронического гнойного воспаления кости и замещение обра­зовавшегося дефекта в кости и мягких тканях.

Показаниями к радикальному хирургическо­му вмешательству являются:

  • наличие секвестра;
  • наличие остеомиелитической костной по­лости;
  • наличие свища или язвы;
  • повторяющиеся рецидивы заболевания с бо­левым синдромом и нарушением опорно-дви­гательного аппарата;
  • обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие ХО;
  • локальная малигнизация тканей.

Учитывая невозможность самостоятельного перехода воспаления при ХО в фазу регенерации, с современных позиций показаниями к ра­дикальному удалению гнойно-некротического очага является любая форма хронического остео­миелита.

Только выполнив радикальную операцию можно рассчитывать на излечение от ХО или, по крайней мере, на длительную ремиссию заболе­вания.

Принципы хирургического лечения ХО

  1. Хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, включая некротизированные участки кости и мягких тканей.
  2. Костнопластические операции с полноценной иммобилизацией костей в том числе аппара­тами внешней фиксации, ортезами, гипсом, полимерными бинтами.
  3. Замещение (пластика) костного и мягкотканного дефекта.

Гематогенный остеомиелит

Хирургическое лечение ХО условно делится на два этапа: первый — санация гнойно-некро­тического очага; второй — восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Радикальные операции при ХО

  1. Краевая резекция пораженного участка кос­ти
  2. Концевая резекция фрагментов длинной кос­ти при осложненных переломах.
  3. Экзартикуляция или ампутация сегмента со­держащего пораженную остеомиелитом кость.

Концевая и сегментарная резекция выполня­ются при поражении болеечем на половину ок­ружности кортикального слоя и/или отсутст­вии сращения костных фрагментов, при сочета­нии остеомиелита с ложным суставом.

Условно-радикальные операции при ХО

  1. фистулосеквестрэктомия — иссечение свище­вых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами;
  2. секвестрнекрэктомия — удаление секвестров из секвестральной коробки после трепана­ции кости или резекции стенок костной по­лости по типу ладьевидного уплощения (по мнению А. А. Кутина (2000) термином «сек­вестрнекрэктомия» так же целесообразно обозначать операции по поводу остеомиелита независимо от того есть в очаге секвестр или его нет);
  3. фистулосеквестрнекрэктомия («расширенная некрэктомия») — операция на костях и мяг­ких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей;
  4. трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для досту­па к секвестральной коробке в костномозго­вом канале;
  5. костно-пластическая трепанация с секвестр- некрэктомией и восстановлением костномоз­гового канала.

Гематогенный остеомиелит

Кроме того в условиях стационара выполняется удаление металлоконструкций (при необходимости с привлечением врачей травматологического профиля) при наличии посттравматического остеомиелита на фоне установленных ранее МОС по поводу переломов различных локализация.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

1. Herren C, Jung N, Pishnamaz M, Breuninger M, Siewe J, Sobottke R. Spondylodiscitis: diagnosis and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2017;114:875–882. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0875.

2. Cheung WY, Luk KD. Pyogenic spondylitis. Int Orthop. 2012;36:397–404. DOI: 10.1007/s00264-011-1384-6.

3. Yoon SH, Chung SK, Kim KJ, Kim HJ, Jin YJ, Kim HB. Pyogenic vertebral osteomyelitis: identification of microorganism and laboratory markers used to predict clinical outcome. Eur Spine J. 2010;19:575–582. DOI: 10.1007/s00586-009-1216-1.

4. Тиходеев С.А., Вишневский А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифического остеомиелита // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С. 52–59. [Tikhodeev SA, Vishnevsky AA. Long-term results of surgical treatment for nonspecific vertebral osteomyelitis. Hir. Pozvonoc. 2007;(1):52–59. In Russian]. DOI: 10.14531/ss2007.1.52-59.

5. Grammatico L, Baron S, Rusch E, Lepage B, Surer N, Desenclos JC, Besnier JM. Epidemiology of vertebral osteomyelitis (VO) in France: analisis of hospital-discharge data 2002–2003. Epidemiol Infect. 2008;136:653–660. DOI: 10.1017/S0950268807008850.

6. Duarte RM, Vacarro AR. Spinal infections: state of the art and management algorithm. Eur Spine J. 2013;22:2787–2799. DOI: 10.1007/s00586-013-2850-1.

7. Kwon JW, Hyun SJ, Han SH, Kim KJ, Jahng TA. Pyogenic vertebral osteomyelitis: clinical features, diagnosis, and treatment. Korean J Spine. 2017;14:27–34. DOI: 10.14245/kjs.2017.14.2.27.

8. Akiyama T, Chikuda H, Yasunaga H, Horiguchi H, Fushimi K, Saita K. Incidence and risk factors for mortality of vertebral osteomyelitis: a retrospective analysis using the Japanese diagnosis procedure combination database. BMJ Open. 2013;3:e002412. DOI: 10.1136/bmjopen-2012- 002412.

9. Вишневский А.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника как проблема нозокомиальной инфекции // Вопросы травматологии и ортопедии. 2013. № 1 (6). С. 14–19. [Vishnevsky AA. The nonspeific osteomyelitis of the spine as a problem of nosocomial infection. Voprosy travmatologii i ortopedii. 2013;(1):14–19. In Russian].

10. Bhavan KP, Marschall J, Olsen MA, Fraser VJ, Wright NM, Warren DK. The epidemiology of hematogenus vertebral osteomyelitis: a cohort study in a tertiary care hospital. BMC Infect Dis. 2010;10:158. DOI: 10.1186/1471-2334-10-158.

11. McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral osteomyelitis: long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals. Clin Infect Dis. 2002;34:1342–1350. DOI: 10.1086/340102.

12. Mete B, Kurt C, Yilmaz MH, Ertan G, Ozaras R, Mert A, Tabak F, Ozturk R. Vertebral osteomyelitis: eight years’ experience of 100 cases. Rheumatol Int. 2012;32:3591– 3597. DOI: 10.1007/s00296-011-2233-z.

13. Carragee EJ. Pyogeinc vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:874–880. DOI: 10.2106/00004623-199706000-00011.

14. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ. Hematogenous pyogenic infections and their surgical management. Spine. 2000;25:1668–1679. DOI: 10.1097/00007632-200007010-00010.

15. Sundararaj GD, Amritanand R, Venkatesh K, Arockiaraj J. The use of titanium mesh cagesin the reconstruction of anterior column defects in active spinal infections: can we rest the crest? Asian Spine J. 2011;5(3):155–161. DOI: 10.4184/asj.2011.5.3.155.

16. Euba G, Narvaez JA, Nolla JM, Murillo O, Narvaez J, Gomez-Vaquero C, Ariza J. Long-term clinical and radiological magnetic resonance imaging outcome of abscessassociated spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis under conservative management. Semin Arthritis Rheum. 2008;38:28–40. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2007.08.007.

17. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother. 2010;65 Suppl 3:iii11–24. DOI: doi: 10.1093/jac/dkq303.

18. Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, Fanourgiakis P, Skoutelis A. Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum. 2009;39:10–17. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2008.03.002.

19. Turunc T, Demiroglu YZ, Uncu H, Colakoglu S, Arslan H. A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect. 2007;55:158–163. DOI: 10.1016/j.jinf.2007.04.002.

20. Mousa HA, Bakr SS, Hamdan TA. Anaerobic osteomyelitis. EMHJ – Eastern Mediterranean Health Journal. 1996;2:494–500.

Обоснование. По данным научной литературы, заболеваемость сепсисом среди новорожденных детей в мире колеблется от 1–12 до 38 на 1 000 живорожденных [1, 2]. Клинический случай демонстрирует особенности реактивности организма новорожденного ребенка, трудности лечебно-диагностического процесса.

Описание клинического случая. Мальчик родился на 37-й неделе гестации, 1-й из двойни, масса тела 3330 г, длина 51 см, оценка по шкале APGAR 8/9 баллов. Вскармливание грудное. Состояние резко ухудшилось на 9-е сут жизни. Состояние очень тяжелое за счет синдрома интоксикации, манифестации некротизирующего энтероколита (НЭК), последующего развития синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности. Выраженный болевой синдром и ограничение движений в конечностях появились на 20-е сут жизни. Рентгенография: выявлены признаки НЭК; картина множественных очагов остеомиелита конечностей.

Заключение. Адекватная диагностика и обоснованная тактика лечения обусловили эффективность терапии: состояние ребенка нормализовалось, зарегистрирована положительная динамика массы тела, купирован болевой синдром, увеличился объем движений в конечностях; нормализовались маркеры воспаления. В возрасте 2 мес ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Ключевые слова

Об авторах

Турти Татьяна Владимировна, врач-педиатр высшей квалификационной категории, д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Список литературы

1. Tallur SS, Kasturi AV, Nadgir SD, et al. Clinico-bacteriological study of neonatal septicemia in Hubli. Indian J Pediatr. 2000;67(3):169–174. doi: 10.1007/BF02723654.

2. The Who Young Infants Study Group. Clinical prediction of serious bacterial infections in young infants in developing countries. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(10 Suppl):S23–31.

3. Wu I, Tsai M, Lai M, et al. Incidence, clinical features, and implications on outcomes of neonatal late-onset sepsis with concurrent infectious focus. BMC Infect Dis. 2017;17(1):465. https://doi.org/10.1186/s12879-017-2574-7.

4. Cantey JB. Neonatal Infections: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Cham: Springer International Publishing; 2018. doi: 10.1007/978-3-319-90038-4.

5. Patel RM, Denning PW. Intestinal microbiota and its relationship with necrotizing enterocolitis. Pediatr Res. 2015;78(3):232–238. doi:10.1038/pr.2015.97.

6. Ono S, Fujimoto H, Kawamoto Y. Rare Full-Term Newborn Case of Rib Osteomyelitis with Suspected Preceding Fracture. AJP Rep. 2016;6(1):104–107. doi: 10.1055/s-0035-1570320.

7. Kawasaki T, Shime N, Straney L, et al. Paediatric sequential organ failure assessment score (pSOFA): a plea for the world-wide collaboration for consensus. Intensive Care Med. 2018;44(6):995–997. doi:10.1007/s00134-018-5188-7

8. Корсунский И.А. Ранняя диагностика иммунодефицитных состояний у детей: клинические и лабораторные аспекты: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М.; 2019. Доступно по: https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/5f1/Dissertatsiya-finalnaya.pdf. Ссылка активна на 16.07.2020.

9. Dong Y, Speer CP. Late-onset neonatal sepsis: recent developments. Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 2015;100(3):F257–F263. doi: 10.1136/archdis-child-2014-306213.

10. Lakhundi S, Zhang K. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Molecular Characterization, Evolution, and Epidemiology. Clin Microbiol Rev. 2018;31(4):e00020–00018. doi:10.1128/CMR.00020-18.

11. Lambert D, Christensen R, Henry E, et al. Necrotizing enterocolitis in term neonates: data from a multihospital health-care system. J Perinatol. 2007;27(7):437–443. doi: 10.1038/sj.jp.7211738.

12. Gephart SM, McGrath JM, Effken JA, Halpern MD. Necrotizing enterocolitis risk: state of the science. Adv Neonatal Care. 2012;12(2):77–89. doi:10.1097/ANC.0b013e31824cee94.

13. Qian T, Zhang R, Zhu L, et al. [Analysis of Clinical Characteristics of Necrotizing Enterocolitis in Term Infants]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi = National Medical Journal of China. 2016;96(22):1766–1772. doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.22.012.

14. Al Tawil K, Sumaily H, Ahmed IA, et al. Risk factors, characteristics and outcomes of necrotizing enterocolitis in late preterm and term infants. J Neonatal Perinatal Med. 2013;6(2):125–130. doi:10.3233/NPM-1365912.

15. Schlapbach LJ, Straney L, Bellomo R, et al. Prognostic accuracy of age-adapted SOFA, SIRS, PELOD-2, and qSOFA for in-hospital mortality among children with suspected infection admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2018;44(2):179–188. doi:10.1007/s00134-017-5021-8

16. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

17. Лекманов А.У., Миронов П.И., Руднов В.А., Кулабухов В.В. Современные дефиниции и принципы интенсивной терапии сепсиса у детей // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2018. — Т. 15. — № 4. — С. 61–69. doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-61-69.

18. Matics TJ, Sanchez-Pinto LN. Adaptation and Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score and Evaluation of the Sepsis-3 Definitions in Critically Ill Children. JAMA Pediatr. 2017;171(10):e172352. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.2352.

19. Heida FH, Hulscher JB, Schurink M, et al. Bloodstream infections during the onset of necrotizing enterocolitis and their relation with the pro-inflammatory response, gut wall integrity and severity of disease in NEC. J Pediatr Surg. 2015;50(11):1837–1841. doi:10.1016/j.jpedsurg.2015.07.009.

20. Cole BK, Ilikj M, McCloskey CB, et al. Antibiotic resistance and molecular characterization of bacteremia Escherichia coli isolates from newborns in the United States. PLoS One. 2019;14(7):e0219352. doi: 10.1371/journal.pone.0219352.

21. Adams M, Bassler D. Practice variations and rates of late onset sepsis and necrotizing enterocolitis in very preterm born infants, a review. Transl Pediatr. 2019;8(3):212–226. doi:10.21037/tp.2019.07.02.

22. Цыбин А.А., Машков А.Е., Вайс А.В. и др. Гематогенный остеомиелит у новорожденных (опыт применения новой технологии) // Вестник новых медицинских технологий, электронный журнал. — 2019. — № 1. — С. 40–47. doi: 10.24411/2075-4094-2019-16305.

Гематогенный остеомиелитВыявление гематогенного остеомиелита

Возбудителем заболевания часто является золотистый стафилококк, стрептококк, пневмококк или кишечная палочка. Попадая в кровоток из очагов воспаления (фурункулы, нарывающие раны или ссадины, острый отит, гнойная ангина), бактерии разносятся по организму, провоцируя воспалительный процесс.

Классифицируется по фазам:

  • Острая отличается тяжелым состоянием, быстрым развитием и множеством симптомов, поэтому диагностировать ее сложно.
  • В хроническую фазу переходит, если патогенная микрофлора не поддалась лечению. Она наступает при явно выраженных некротически-деструктивных изменениях.
  • Местный – боль, отечность и гиперемия в месте локализации. Общее состояние пациента удовлетворительное.
  • Септикопиемический характеризуется интоксикацией и ухудшением самочувствия пациента, а затем – изменениями в области пораженного элемента. Сопровождается артритом, перикардитом или деструктивной пневмонией.
  • Токсический – наиболее редко встречающийся, молниеносно развивается (в течении суток), приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Симптомы

Признаки болезни слегка отличаются в зависимости от ее клинической формы:

  • Местная: область пораженной становится припухлой, кожный покров меняет цвет с естественного на багровый. При пальпации отмечается болезненность. Общее состояние человека удовлетворительное.
  • Для септико-пиемической характерна интоксикация: тошнота и рвота, головная боль, высокая температура тела, бред, потеря сознания. На вторые сутки проявляется отек, локализованная боль. Страдает система свертываемости, почки и печень. На внутренних органах образуются гнойные очаги.
  • Адинамическая развивается довольно быстро и сопровождается перепадами артериального давления, судорогами, сердечно-сосудистой недостаточностью. Местная симптоматика практически не проявляется.

При проявлении каких-либо симптомов необходимо записаться на прием к врачу-терапевту или педиатру, хирургу.

Гематогенный остеомиелитДиагностика гематогенного остеомиелита

Диагностика

Диагностировать недуг на ранних стадиях удается редко. Для постановки диагноза необходим осмотр и ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • рентген;
  • радиометрия;
  • МРТ;
  • УЗИ кости;
  • анализ биологических жидкостей.

Рентгенограмму делают каждые 2 недели, так как на каждой стадии развития болезни губчатый слой подвергается изменению: происходит его разжижение, появляются свищи, секвестры.

Так как недуг поражает внутренние органы, возможно потребуется консультация врача-пульмонолога, нефролога и гастроэнтеролога.

Лечение

Специалисты с целью лечения рекомендуют сочетание медикаментозного и малоинвазивного хирургического вмешательства. Только при таких условиях можно добиться купирования. Лекарственная терапия заключается в приеме пенициллина, линкомицина, цефалоспоринов. Назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Путем хирургического вмешательства производят вскрытие, делают промывание и дренирование. Затем конечность иммобилизуют мягкими повязками или гипсом.

Профилактика

Как таковых профилактических мер не существует. В период реабилитации пациенту делают контрольную рентгенографию, назначается прием антибиотиков, повторяют курс дезинтоксикационной терапии.

Гематогенный остеомиелит

Остеомиелит – воспаление костного мозга с поражением всех элементов кости (губчатого и компактного вещества, надкостницы).

Чаще всего остеомиелит поражает плечевую и бедренную кости, кости голени, позвонки, верхнюю челюсть и нижнечелюстные суставы.

Классификация заболевания

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: кишечная палочка, стрептококк, золотистый стафилококк. Специфический остеомиелит развивается при туберкулезе суставов, сифилисе, бруцеллезе и т.п.

В зависимости от пути, которым инфекция попадает в кость, выделяют эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При эндогенном остеомиелите возбудители заболевания попадают в кость через кровь из удаленного очага гнойной инфекции (абсцесс, фурункул, панариций, флегмона, инфицированная рана, тонзиллит, кариозные зубы, синусит). Как правило, гематогенный остеомиелит возникает в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до года. Чаще всего поражает бедренную и большеберцовую кости, также возможно множественное поражение костей. Причиной возникновения заболевания является попадание микробов из удаленного очага воспаления и оседание их в губчатом веществе трубчатых костей, где скорость кровотока замедляется. Вследствие снижения иммунитета, переохлаждения и других неблагоприятных факторов, микробы начинают усиленно размножаться.

При экзогенном остеомиелите инфекция попадает в кость при операции, ранении или распространяется из окружающих органов и мягких тканей.

На начальных стадиях заболевания эндогенный и экзогенный остеомиелит различаются как по происхождению, так и по своим проявлениям. В дальнейшем эти отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково.

Различают следующие формы экзогенного остеомиелита:

  • посттравматический
  • огнестрельный
  • контактный
  • послеоперационный

Возникновению посттравматического остеомиелита способствует загрязнение раны при открытых переломах костей. Риск развития заболевания возрастает при обширных повреждениях мягких тканей, оскольчатых переломах, сосудистой недостаточности, тяжелых сопутствующих повреждениях.

При посттравматическом остеомиелите поражаются все отделы кости. Заболевание сопровождается лихорадкой, выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и анемией. Ткани в области перелома гиперемированы, отечны, очень болезненны, из раны выделяется большое количество гноя.

Огнестрельный остеомиелит обычно развивается при обширных поражениях костей и мягких тканей. Его развитию способствует как психологический стресс, так и снижение сопротивляемости организма, недостаточная обработка раневой поверхности.

Общие симптомы совпадают с посттравматическим остеомиелитом. Отек конечности обычно умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии заболевания свидетельствует потускнение раневой поверхности и появление серого налета. В дальнейшем воспаление распространяется на все слои кости.

Послеоперационный остеомиелит считается разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после ортопедических операций, операций по остеосинтезу закрытых переломов, проведения спиц во время наложения компрессионно-дистракционных аппаратов, при скелетном вытяжении. Как правило, развитие заболевания вызвано несоблюдением правил асептики или же большой травматичностью вмешательства.

Контактный остеомиелит появляется на фоне гнойных процессов в окружающих кость мягких тканях. Наиболее часто инфекция переходит с мягких тканей на кость при обширных ранах волосистой части головы, при панариции, при абсцессах и флегмонах кисти. Контактный остеомиелит характерен увеличением отека, усилением болей и образованием свищей.

Лечение остеомиелита

Лечение проводится только в стационаре. Вначале выполняется иммобилизация конечности, а затем назначается массивная антибиотикотерапия. Для уменьшения интоксикации, улучшения местного кровообращения и восполнения объема крови пациенту назначают переливания плазмы и гемодеза.

Непременным условием успешного лечения заболевания является дренирование гнойного очага. На начальных стадиях остеомиелита в кости делаются трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами.

Хронический остеомиелит

При небольших очагах воспаления, своевременном и адекватном лечении восстановление костной ткани превалирует над ее разрушением. Некротические очаги полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если же этого не произошло, то примерно в 30% случаев острая форма заболевания переходит в хроническую.

Примерно к 4-й неделе при всех формах острой формы заболевания происходит секвестрация – формирование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. Впоследствии секвестры окончательно отделяются, на участке с разрушенной костью образуется полость, процесс становится хроническим.

Постановка диагноза при хронической форме заболевания обычно не вызывает затруднений. Для подтверждения диагноза назначается томография или рентгенография. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом проводится фистулография.

При переходе острой формы остеомиелита в хроническую состояние больного улучшается. Боли становятся менее интенсивными, формируются свищевые ходы, из которых вытекает небольшое количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии боли исчезают совсем, отделяемое из свищевых ходов становится скудным, свищи иногда закрываются. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких недель до нескольких десятков лет, это зависит от локализации очага, общего состояния и возраста больного.

Возникновению рецидива заболевания способствуют сопутствующие болезни, снижение иммунитета, а также закрытие свища, приводящее к накоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив хронического остеомиелита схож со стертой картиной острого остеомиелита, он так же сопровождается общей интоксикацией, гипертермией, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Кожа на месте поражения становится горячей, болезненной, краснеет и отекает. После вскрытия гнойника или открытия свища состояние пациента улучшается.

Лечение хронического остеомиелита

Хирургическое вмешательство рекомендовано при наличии остеомиелитических полостей и язв, секвестров, гнойных свищей, при частых рецидивах заболевания с интоксикацией, выраженной болью, нарушением функции конечности.

В этих случаях выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление грануляций, секвестров, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и проводят иссечение свищей с последующим промывным дренажем.

Запись на прием

С нашим сервисом сотрудничает один из лучших специалистов в области лечения данного заболевания — доктор медицинских наук, профессор Зайцев А. Б.

7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

В настоящее время нет единой унифицированной классификации ОГО. Клиницисты до сих пор используют первую классификацию остео-

Миелита предложенную Т.П. Краснобаевым в 1925г., которая предусмат-ривает 3 основные формы заболевания: 1) токсическую, или адинамическую; 2) септическую; 3) местно-очаговую. Такая классифика-ция довольно удобна и проста для практического врача.

Однако в связи с дальнейшим изучением особенностей клинического течения острого гема-тогенного остеомиелита и накоплением новых дан- ных, характеризующих этиологию и пато-генез, в вышеуказанную класси фикацию вносились различные изменения и допол-нения.

В 1953г. проф. И.С. Венгеровский предложил классификацию, согласно которой среди форм ОГО различают группы и подгруппы, представленные ни-же:

1. Сверхострые формы с преобладанием явлений общей интоксикации:

а) септико-токсическая форма с преобладанием явлений острой интокси-кации;

б) септико-пиемическая форма с метастатическим поражением внутрен-них органов и полостей, функционирование которых имеет жизненно важное значение.

2. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (где на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники):

а) с метастазами в других костях;

б) с поражением суставов;

в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах.

3. Местно-очаговые формы, при которых на первый план выступают ме-стные симптомы:

а) с поражением одной кости;

б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости.

4.Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте:

а) острый диффузный остеомиелит;

б) склерозирующий остеомиелит;

в) альбуминозный остеомиелит;

г) внутрикостный абсцесс.

А.Ф. Дронов и Ю.П. Губов (1986) отказались от трех классических форм острого гематогенного остеомиелита, предложенных Т.П. Краснобаевым в 1925 году, и рекомендуют использовать классификацию, согласно которой остео-миелит различают по генезу — первичный и вторичный (метастатический). В то же время авторы выделяют острое и торпидное течение болезни, интрамедул-лярную и экстрамедуллярную стадии. По характеру осложнений указывают на генерализацию инфекции и местную форму патологии (поднадкостничная и межмышечная флегмоны, реактивный и гнойный артриты и др.). Эта классифи-кация отражает новые аспекты заболевания, но не вскрывает сущности болез-ни, в частности, не учитывает особенности этиологических факторов и факто-ров риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10), предложенной Всемирной организацией здравоохранения и принятой в нашей стране в 2000 году, остеомиелит подразделяется на острый (М 86.1), подострый (М 86.2) и хронический (М 86.6). Указанная классифика-ция не дает полной информации об остеомиелите (не включает в себя этиоло-гию, форму, фазу и стадию болезни, характер вторичных осложнений), предна-значена для составления отчетов лечебными учреждениями и неприемлема для углубленного изучения проблем патогенеза.

В.И. Ковальчук, Б.И. Мацкевич (1998) предлагают классификацию с уче-том патогенеза, локализации и стадии патологического процесса, типа реактив-ности, но не учитывают этиологию, характер течения и осложнения заболева-ния.

Г.Н. Акжигитов и Я.Б. Юдин (1998) разработали многоаспектную клас-сификацию остеомиелита с учетом этиологии, стадийности, фазности, локали-зации патологического процесса и клинического течения. Унифицированная классификация сложна для понимания, но информативна и позволяет сформу-лировать полный диагноз.

В настоящее время с точки зрения доказательной медицины необходима возможность как количественной, так и качественной оценки способов ранней диагностики и эффективности лечения острого гематогенного остеомиелита. В связи с этим для удобства проведения мультицентровых исследований с после-дующей компьютерной обработкой, унификация номенклатуры и терминоло-гии остеомиелита приобретает большое значение для практикующего врача (Филлипов Ю.В., Морозова О.Л. и соавт., 2004).

В.А. Шалыгин и соавт. в 2002 году предложил наиболее полную рабо-чую классификацию остеомиелита. В основу указанной классификации поло-жено сочетание принципов классификаций И.С. Венгеровского (1953), Г.Н. Акжигитова и соавт. (1998) и МКБ-10 (2000). Автор предложил градацию ос-теомиелита с учетом:

• этиологии заболевания (монокультура, ассоциация или возбудитель не выделен);

• формы остемиелита (острый гематогенный, посттравматический, ятро-генный, огнестрельный, пострадиационный, хронический);

• фазы и стадии заболевания (острая, подострая, хроническая);

• локализации патологического процесса (трубчатых костей: эпифизарный, диафизарный, метафизарный, смешанный, диффузный; плоских костей);

• клинического течения (генерализованный: септикотоксический, септико-пиемический; очаговый: свищевой, безсвищевой);

• осложнений остеомиелита (местных и общих).

Предложенная классификация (Шалыгин В.А. с соавт., 2002) объемна и сложна для понимания, но позволяет обеспечить методологическое единство разработок при изучении показателей заболеваемости и оценки эффективно-сти лечения на основании данных лечебных учреждений различных регио-нов России.

Академия Естествознания приняла участие в Московском Международном Салоне образования-2021

Гематогенный остеомиелитАкадемия Естествознания приняла участие в состоявшейся в Москве 33-ей Международной книжной ярмарке.

Гематогенный остеомиелитРоссийская Академия Естествознания приняла участие в прошедшей 27-29 октября 2020 года в г. Барселоне (Испания) международной книжной выставке LIBER MADRID 2021.

Проведены вебинары Наука и образование в современной России. Оформление документов

Гематогенный остеомиелитРоссийская Академия Естествознания приняла участие в прошедшей 13-15 октября 2021 года в г. Мадрид (Испания) международной книжной выставке LIBER MADRID 2021.

Ортопедические последствия острого гематогенного остеомиелита – явление нередкое. Частота встречаемости разнится в зависимости от региона проживания.

Основные проявления

  • Деформации и укорочения одного или нескольких сегментов конечностей. Причем часто в процесс вовлечены, как нижние конечности, так и верхние. Например, многоплоскостная деформация и укорочение плечевой кости является одной из самых распространенных проявлений болезни;
  • Вывихи или подвывихи в тазобедренном суставе.

Какова причина ортопедических проявлений болезни?

Причиной деформации и укорочения конечности (ей) является повреждение зон(ы) роста с последующим полным нарушением ее функции (в таком случае нарушается только продольный рост кости) или частичным (в таком случае возникает деформация).

Возможно ли избежать деформации и укорочения, если ребенок перенес гематогенный остеомиелит?

При своевременной диагностике и санации очага (ов) остеомиелита, грамотной работе хирурга на этапе санации, ортопедических последствий остеомиелита возможно избежать. Однако, важным фактором для прогноза является не только мастерство и квалификация хирурга, но и вид микроба, состояние иммунитета.

Наиболее тяжелыми являются ортопедические последствия менингококковой инфекции. Зачастую больные обращаются с множественными деформациями скелета, ампутированными дистальными отделами конечностей.

Надо ли оперировать детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита?

В большинстве случаев показаны неоднократные хирургические вмешательства.

Их цели:

  • устранить вывихи и подвывихи в суставах;
  • устранить деформации и укорочения костей;

Почему детям с последствиями острого гематогенного остеомиелита показаны многократные вмешательства?

Поврежденная зона роста – самый главный враг ортопеда и ребенка! Устранить деформацию и удлинить кость – задача, решаемая для современного ортопеда, владеющего чрескостным и погружным остеосинтезом. Заставить нормально работать поврежденную зону роста – задача практически не решаемая, за исключением случаев ее «малых», непротяженных повреждений. Следовательно, у большинства детей по мере роста происходит рецидив деформации. В ряде случаев мы специально «замыкаем» функционирующую порцию зоны роста, чтобы избежать рецидива деформации, но в таких случаях кость не растет продольно, и мы в дальнейшем должны ее удлинять. Окончательно избавить ребенка от деформаций и укорочения возможно к возрасту его костной зрелости.

Зачем многократно оперировать ребенка, если вероятен рецидив деформации? Почему не выполнить операцию к моменту костной зрелости ребенка?

Если не оперировать ребенка, деформация будет прогрессировать. Суставы, длительно работающие под «неправильной» нагрузкой, начинают разрушаться, что приводит к не купируемому болевому синдрому и необходимости замены суставов на искусственные.

Какие методы лечения используются?

  • Гемиэпифизиодез восьмиобразными пластинами и винтами (управляемый рост). Самый малотравматичный метод. В случаях ПОГО применим у маленьких детей при условии сохранения работы зоны роста, хотя в большинстве случаев метод- неэффективен, так как повреждение зоны роста носит необратимый характер.
  • Остеотомии (пересечение кости) в сочетании с чрескостным остеосинтезом и постепенным удлинением кости(ей) коррекцией деформации. Наиболее часто используемый и эффективный метод. Позволяет как устранить деформацию, так и удлинить кость.
  • Остеотомии таза и бедренной кости в сочетании с внутренней фиксацией и гипсовой иммобилизацией применяются у детей с вывихом и подвывихом бедра.

Более подробно о применяемых методах лечения см. в разделе «Методы лечения».

В каждом случае решение о выборе метода оперативного лечения, его необходимости, принимается хирургом индивидуально.

Остеомиелитом называют воспалительный процесс, захватывающее все части кости – от надкостницы до костного мозга. Самые распространенные мета его появления – на челюсти и голени, позвонках, бедренных и плечевых костях, как наиболее подверженным травмам и инфекциям участкам, однако он может поражать и другие кости.

Причины и классификация хронического остеомиелита

Первичный остеомиелит развивается при контактировании кости с инфекцией. Самые распространенные причины его возникновения:

  • бактерии – стафилококк, сальмонелла, стрептококк и кишечная палочка;
  • осложнения иных болезней – кариеса, туберкулеза, сифилиса и других;
  • травмы.

Его трансформация в хроническую форму происходит из-за гнойных процессов в кости, которые не были вовремя или достаточно купированы. Тогда на ней появляются омертвевшие участки-секвестры и остеомиелитические полости.

Классифицируют остеомиелит по методу заражения:

  • Гематогенный (внутренний) – инфекция переносится вместе с кровью из другого очага внутри тела.
  • Посттравматический (наружный) – инфекция попадает внутрь из внешнего источника при переломах, травмах, ранениях и других глубоких нестерильных повреждениях тканей и кости, нередко возникает на голени.
  • Одонтогенный – проявляется на челюсти и вызван разнообразными стоматологическими проблемами, часто наблюдается у детей, может быть отнесен к гематогенному.

Также среди хронического остеомиелита выделяют:

  • вторичный – наступает после острой фазы;
  • первичный (атипичный) – не имеет острого периода и с самого начала вялый, без выраженных симптомов.

Симптомы хронического остеомиелита

Как гематогенный с одонтогенным, так и посттравматический остеомиелит в первичной форме в первое время практически бессимптомен и его трудно распознать. В дальнейшем во всех формах он имеет рецидивирующее течение – то обостряется, то начинается ремиссия.

При ремиссии симптомы не отмечаются, лишь можно наблюдать увеличение пораженного участка на кости, если он визуально заметен. Когда это одонтогенный остеомиелит, то есть появляющийся на челюсти, можно отметить расшатанность зубов в зоне воспаления.

Симптомы обострения хронического остеомиелита:

  • повышенная температура, как всего тела, так и местная;
  • болезненность пораженной области, она красная, отекшая, к ней больно притрагиваться;
  • не хочется есть;
  • нарушен сон;
  • слабость и апатия;
  • может открываться свищ с гноем и выходом секвестров и появиться абсцессы.

Но мы вам советуем не доводить до этого и не проходить несколько циклов болезни. Чем раньше вы обратитесь в нашу клинику, тем с меньшими осложнениями придется бороться.

Лечение хронического остеомиелита у взрослых

Благодаря инновационным разработкам нашей клиники и внедрении лучших мировых практик, мы предлагаем нашим пациентам эффективный комплексный курс лечения. Проводится он, как правило, в стационаре и объединяет в себе три направления:

  • Консервативное медикаментозное лечение хронического остеомиелита

Оно включает комплекс антибиотиков, иммуностимуляторов, витаминов и иных препаратов, курс которых подбирает врач, исходя из индивидуального случая.

Это позволяет уничтожить инфекцию, однако полностью вылечить болезнь с их помощью можно только если она началась не так давно, так что, как правило, без хирургии не обойтись.

  • Хирургическое лечение хронического остеомиелита

При операции удаляются секвестры, остеомиелитические полости, грануляции, иссекаются свищи, убирается гной и, при необходимости, восстанавливается форма кости.

Перед этим мы обязательно проводим терапевтические мероприятия, нужные для поддержки организма пациента, чтобы он перенес хирургию как можно легче.

Иногда, между началом лечения и операцией может пройти довольно много времени.

  • Симптоматическое лечение хронического остеомиелита

Так как эта болезнь приводит к поражениям других органов, то мы в то же время боремся с ее последствиями, чтобы пациент мог как можно скорее вернуться к нормальной жизни.

Гематогенный остеомиелитХронический остеомиелит длинных костей является одной из наиболее тяжелых форм осложнений среди больных травматолого-ортопедического профиля. Несмотря на увеличивающийся спектр антибактериальных препаратов и прочих средств терапевтического воздействия, частота встречаемости данной патологии не имеет тенденции к уменьшению.

Причиной стойкого персистирующего течения хирургической инфекции является сохраняющееся в очаге после купирования острого воспалительного процесса нарушение цитоархитектоники кости, несращение кости, часто с дефектом, локальные нарушения микроциркуляции. Поэтому большое внимание уделяется методам, направленным на местное улучшение остеорепаративных процессов и микроциркуляции. Одним из решений данной проблемы является использование клеточных технологий.

В частности, многочисленными исследованиями показано, что мононуклеарные клетки (МНК) костного мозга при местном введении способны стимулировать процессы васкулогенеза, а также, по некоторым данным, вызывать ангиогенез. Приводя к улучшению кровоснабжения пораженной конечности, это способствует повышению локальной резистентности в микроорганизмам.

Мезенхимальныестромальные клетки (МСК) костного мозга обладают остеогенными свойствами и способствуют консолидации кости, восстановлению ее цитоархитектоники, а также регенерации секвестральных полостей костной тканью. Это также повышает устойчивость остеомиелитического очага к имнфекционным агентам. Кроме того, восстановление целостности кости значительно улучшит качество жизни пациента с хроническим остеомиелитом.

Не откладывайте больше его лечение, в нашей клинике к вам вернется здоровье и вы снова узнаете – что такое жить без постоянного ожидания боли!

Рентгендиагностика гематогенного остеомиелита у детей.

Утешева А.Б.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Приезжева В.Н.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра лучевой диагностики и терапии

Острый гематогенный остеомиелит занимает одно из ведущих мест в структуре нозологических форм острой хирургической инфекции.Заболевание преобладает у детей младших возрастных групп: чаще в возрасте до 1 мес, в период от месяца до года число заболевших детей составляет 77,4 % от всего количества больных. Гематогенный остеомиелит с одинаковой частотой наблюдается у мальчиков и девочек.

Изучить роль лучевых методов исследования в диагностике гематогенного остиомиелита.

Материалы и методы исследования:

Всем больным с подозрением на остеомиелит в качестве основного метода исследования опорно-двигательного аппарата выполнялась рентгенография пораженного отдела скелета, а также прицельные томограммы. На обзорной рентгенографии скелета оценивали состояние мягких тканей, состояние кортикального слоя кости, структуру, состояние суставных поверхностей кости, замыкательных пластинок. Материалом для исследования послужили результаты обследования 20 пациентов с диагнозом острый гематогенный остеомиелит, в возрасте от 3 до 15 лет. Исследование проводилось в день поступления больного и на 10-14 сутки.

Рентгенография выявила следующие признаки: разрежение костной структуры, остеопорозом в области, соответствующей зоне воспаления,смазанный костный рисунок, истончение или исчезновение костных балок. Относительно рано появляется отслоенный или линейный периостит.Анализ полученных данных позволил выявить несколько диагностических признаков.Локализация остеомиелитических очагов количество пораженных участков:бедренная кость проксимальный отдел 58%,дистальный отдел 52%,плечевая кость проксимальный отдел 59%,дистальный отдел 13%,большеберцовая кость проксимальный отдел 23%,дистальный отдел 12%,локтевая кость, 6%,лучевая кость 7% ,грудина 1%.

Выводы.
Гематогенный остеомиелит характеризуется многообразием клинических проявлений и сложностью раннего распознавания, тяжелым и стремительным течением, нарушением функций многих систем организма.Один из главных моментов, влияющий на исход этого заболевания, заключается в ранней диагностике.Основу успешной терапии остеомиелита составляет своевременное и
точное установление заболевания. Лучевые методы исследования являются основополагающими в диагностике остеомиелита, среди которых ведущим является рентгенография. Только ранние выявление и комплексное лечение могут предупредить переход острого процесса в хроническую стадию.

Гематогенный остеомиелит Название: Гематогенный остеомиелит у детей
Автор: Стрелков Н.С., Разин М.П.
Год издания: 2018
Размер: 1.65 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Также рекомендуем скачать

Гематогенный остеомиелит Название: Неонатальная хирургия.
Автор: Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В.
Год издания: 2011
Размер: 36.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Неонатальная хирургия» довольно детально рассматривает вопросы организации хирургической помощи новорожденным, представлена тактика неонатолога при ВПР, охарактеризованы общие аспекты предопера. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Справочник детского хирурга
Автор: Катько В.А.
Год издания: 2013
Размер: 10.52 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Справочник детского хирурга» под ред., Катько В.А., рассматривает эпидемиологию, этиопатогенез, клинические проявления и диагностику с лечением врожденных пороков органов и с. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Хирургические заболевания и повреждения селезенки у детей
Автор: Шапкин В.В., Шапкина А.Н.
Год издания: 2005
Размер: 27.71 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Хирургические заболевания и повреждения селезенки у детей» под ред., Шапкина В.В., и соавт., рассматривает анатомо-физиологические особенности селезенки в детском возрасте, характеристика травм. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Хирургия живота и промежностей у детей. Атлас.
Автор: Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнова А.Н.
Год издания: 2012
Размер: 75.24 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: В практическом руководстве «Хирургия живота и промежностей у детей. Атлас» под ред. Гераськина А.В., и соавт., рассматриваются конкретные больные с хирургической патологией живота и промежности. Описа. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Детская хирургия. Том 3
Автор: Ашкрафт К.У., Холдер Т.М.
Год издания: 1999
Размер: 17.37 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Третий том практического руководства «Детская хирургия» под ред., Ашкрафта К.У., и соавт., содержит описание хирургических методик при урологической, гинекологической патологии, а также заболеваний го. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Детская хирургия. Том 2
Автор: Ашкрафт К.У., Холдер Т.М.
Год издания: 1997
Размер: 15.64 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Второй том практического руководства «Детская хирургия» под ред., Ашкрафта К.У., и соавт., содержит описание хирургических методик при такой патологии органов брюшной полости и кишечника: экстрофия кл. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Детская оперативная хирургия.
Автор: Тихомирова В.Д.
Год издания: 2011
Размер: 62.28 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Представленное практическое руководство «Детская оперативная хирургия» под редакцией Тихомировой В.Д. рассматривает как общие принципы детской хирургии, так и частные вопросы. Освещены общая часть, гд. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Атлас детской оперативной хирургии
Автор: Пури П., Гольварт М.
Год издания: 2009
Размер: 16.97 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Рассматривается хирургическая патология детского возраста согласно топографо-анатомическому принципу. Изложены и проиллюстрированы патологические состояния и методики воздействия на них головы и шеи, . Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Хирургические болезни у детей.
Автор: Подкаменев В.В.
Год издания: 2012
Размер: 19.33 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Данное учебное пособие по хирургическим болезням у детей рассматривает врожденную и приобретенную патологию головы, шеи, органов грудной и брюшной полости, болезни брюшной и грудной стенки, заболевани. Скачать книгу бесплатно
Гематогенный остеомиелит Название: Детская хирургия. Клинические разборы
Автор: Гераськин А.В.
Год издания: 2011
Размер: 16.07 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: В книге Гераськина А.В. «Детская хирургия. Клинические разборы» изложены 50 клинических ситуаций из разнообразных отраслей хирургии детского возраста. Данные разборы, представленные в монографии, акту. Скачать книгу бесплатно

В приведенной статье описан клинический случай успешного комплексного хирургического лечения пациента 47 лет с хроническим гематогенным остеомиелитом костей голеностопного сустава (поражение берцовых и таранной костей). К основному заболеванию присоединились грозные осложнения: сепсис, эмпиема плевры и флегмона нижней конечности. Хронический гематогенный остеомиелит является актуальной медицинской проблемой, оптимальное решение которой пока что не найдено. Несвоевременная или неадекватная хирургическая обработка гнойного очага и неэффективность длительной антибактериальной терапии приводят к хронизации процесса. Заболевание постепенно прогрессирует и носит рецидивирующий характер. В таком случае может возникнуть серьезная угроза для жизни и здоровья пациента, что наглядно демонстрирует приводимое клиническое наблюдение.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Борисов И. В. Хирургия 2008;(9): 46–50. [Amiraslanov Ju. A., Svetuhin A. M., Borisov I. V. Surgery 2008;(9):46- 50 (In Russ.)].

2. Calhoun J.H., Manring M.M., Shirtliff M. Osteomyelitis of the Long Bones. Seminars in Plastic Surgery 2009;23(2):59-72. DOI: 10.1055/s-0029-1214158.

3. Mayr F.B., Yende S., Angus D.C. Epidemiology of severe sepsis Virulence 2014;5(1):4-11. DOI: 10.4161/ viru.27372.

4. Moore L.J., Moore F.A. Early diagnosis and evidence-based care of surgical sepsis. J Intensive Care Med 2013;28(2):107–117.

5. Сепсис в начале XXI века. Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. Littera, 2006. 172 с. [Early in the 21st century. Eds. By: V.S. Savel’eva, B.R. Gel’fanda. Littera, 2006. P. 172 (In Russ.)].

Рецензия

Для цитирования:

Амирасланов Ю.А., Ушаков А.А., Трифонов С.А., Пасхалова Ю.С., Митиш В.А. Клиническое наблюдение лечения пациента с хроническим гематогенным остеомиелитом костей голеностопного сустава, осложненным развитием эмпиемы плевры и сепсисом. Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костючёнка. 2016;3(3):60-65. https://doi.org/10.17650/2408-9613-2016-3-3-60-65

For citation:

Amiraslanov J.A., Ushakov A.A., Trifonov S.A., Pashalova J.S., Mitish V.A. Clinical treatment observation of a patient with chronic hematogenous osteomyelitis of ankle bones, complicated by the progression of pleural empyema and sepsis. Wounds and wound infections. The prof. B.M. Kostyuchenok journal. 2016;3(3):60-65. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2408-9613-2016-3-3-60-65

alt=»Creative Commons License» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Современные исследования подтвердили возможность попадания микроорганизмов в кровь из хронических или острых очагов инфекции. К таковым относятся: очаги кариозного разрушения зубов, хронический тонзиллит, язва кишечника и др. В подавляющем большинстве случаев микробы погибают, не вызывая метастазирования очагов гнойной инфекции. Для развития остеомиелита при попадании микробов в кость нужны предрасполагающие факторы. В первую очередь это сенсибилизация организма к данному виду инфекции, во вторую — достаточная его вирулентность и снижение защитных сил организма.

Развитию гнойного процесса в кости предшествуют: 1) реактивный отек тканей костного мозга с повышением внутрикостного давления (компартмент-синдром); 2) вторичный тромбангиит и тромбофлебит внутрикостных сосудов с замедлением кровотока вплоть до полного стаза крови (ишемия костной ткани). Только на фоне ишемического некроза возможна бурная воспалительная деструкция костной ткани. К концу 3—4-х суток образуются мелкие внутрикостные абсцессы, а к 7—8-м суткам они сливаются в один абсцесс. К этому же сроку по периферии очага формируется ограничительный воспалительный вал. Происходит костная инкапсуляция секвестральной полости, внутри которой постоянно нарастает давление ввиду прогрессирования процесса. В определенный момент полость прорывается с образованием свища в мягкие ткани, сустав или костномозговой канал. В последнем случае развивается тотальный остеомиелит. Окружающие кость мягкие ткани также вовлекаются в воспалительный процесс с последующим фиброзным перерождением.

Возможные локализации гематогенного остеомиелита:

  • 1) длинные трубчатые кости:
    • • метафиз (83—84%),
    • • эпифиз (редко),
    • • диафиз (первично хронический остеомиелит),
    • • тотальный;

    По характеру течения воспалительного процесса выделяют следующие формы остеомиелита:

    • 1) острый остеомиелит:
      • • легкий (местный),
      • • токсический (1—2 %),
      • • септический (тяжелый);
      • • первично хронический: склерозирующий (Гарре), опухолевидный, альбуминозный (Олье, Понсе), абсцесс Броди, послетифозный,
      • • вторично хронический (после стихания острого процесса).

      По связи с внешней средой различают открытый (свищевой) и закрытый гематогенный остеомиелит.

      Для опухолевидного остеомиелита характерно утолщение и склероз кортикальной пластинки кости. Этиология альбуминозного остеомиелита неясна. Для него характерны выделения «крошковидного» характера, как при подагрических свищах (отделение мочекислых кристаллов).

      В 75—80 % случаев остеомиелит вызывается стафилококками, в 8 % — стрептококками. Чаще остеомиелит развивается у детей до 15 лет (75— 80 %). Смертность составляет, по данным разных авторов, от 2 до 8 %.

      Для остеомиелита характерно внезапное начало. Сильные боли (повышение внутрикостного давления), высокая температура, интоксикация. В анализах крови лейкоцитоз до 30* 10 9 , лимфопения. При посеве крови на флору высеваются колонии микроорганизмов. К концу третьего дня обычно над очагом остеомиелита появляется отечность, гипертермия. Могут увеличиваться регионарные лимфоузлы. Рентгенологическая верификация возможно не ранее 10 суток с момента заболевания — появление очагового остеопороза. Более достоверные признаки наблюдаются лишь к концу 3-й недели — картина очага деструкции и периостальной реакции. При появлении местно признаков артрита необходима лечебно-диагностическая пункция, так как схожую начальную картину заболевания имеют ревматизм, менингит. Получение гноя или мутной жидкости свидетельствует в пользу гнойного процесса.

      Лечение гематогенного остеомиелита на начальном этапе включает антибиотикотерапию (два-три курса парными антибиотиками), повышение сопротивляемости организма (переливание антистафилококковой плазмы, плазмы, гамма-глобулина), покой с иммобилизацией гипсовой повязкой (остеомиелит позвоночника — иммобилизация гипсовой кроваткой). На более поздних стадиях — вскрытие, дренирование гнойной полости.

      Ортопедические последствия острого гематогенного остеомиелита наблюдаются у 22-72% детей. При этом они отличаются многообразием серьезных нарушений пораженных конечностей. Болезнь патологически изменяет костную, хрящевую и мягкие ткани. Но есть способы изменения ситуации к лучшему.

      Острый гематогенный остеомиелит – это острое гнойное воспаление костного мозга, кости и подлежащих мягких тканей.

      Чем страшна болезнь

      Острый гематогенный остеомиелит – не такое уж и редкое заболевание, у детей болезнь составляет 6-12% от общего числа гнойных заболеваний. В большинстве случаев он поражает длинные трубчатые кости, протекает с различными патологоанатомическими изменениями. И очень часто это заболевание может приводить к ортопедической деформации пораженной кости. Течение болезни сопровождается значительным поражением эпифизов, метаэпифизарных зон роста, метафизов и диафизов длинных трубчатых костей, вторичными изменениями мягких тканей пораженного сегмента конечности. Другими словами, ноги и руки ребенка сильно деформируются и иногда не растут вместе с остальным телом. В таких случаях необходимо длительное лечение, чаще всего ребенок нуждается в повторных операциях. Если этого не делать, велик риск рецидива деформации костей.

      Особенность структурных изменений костной ткани у больных, перенесших гематогенный остеомиелит, – своеобразная ее перестройка. Причиной этого становится течение воспалительного процесса, его локализация и распространенность в сегменте конечности. Имеет значение и то, что в патологический процесс вовлечены смежные кости и суставы. При этой патологии у большинства больных в период выздоровления происходит стойкое поражение костной ткани дистрофического характера.

      Рентгенограммы пациентки, перенесшей остеомиелит: а) в возрасте одного года определяется деформация дистального отдела левой бедренной кости, б) genu-valgum слева и в) укорочение левой нижней конечности при осмотре в возрасте 3,7 года

      Иммунный ответ

      Считается, что острый гематогенный остеомиелит зависит от состояния иммунной системы, то есть болезнь возникает при наличии очагов хронического воспаления. Но сведения о состоянии иммунной системы в большинстве случаев рассматриваются только у больных с хроническим заболеванием. Что касается вопросов изучения иммунного статуса у детей с последствиями гематогенного остеомиелита, то они ограничиваются лишь сообщениями о дефиците иммунореактивности (то есть реакция иммунной системы на заболевание слабая). При этом, по наблюдениям специалистов, на иммунную систему пациентов положительно влияет правильное лечение, в частности дистракционный остеосинтез.

      Как бороться

      Лечить заболевание сложно, но возможно. Как показывает опыт, если соблюдать определенные правила, то ситуацию можно изменить к лучшему. Ранняя диагностика, оперативное лечение острого гематогенного остеомиелита, ортопедическое пособие в раннем послеоперационном и восстановительном периодах, а также регулярное диспансерное наблюдение и своевременная коррекция развивающихся деформаций нижних конечностей у детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита позволяют добиться более благоприятного течения заболевания.

      Консультативный прием завотделением в отделении детской ортопедии.

      Руководитель отделения детской травматологии и ортопедии для детей – главный детский ортопед Ростова-на-Дону к.м.н. Мурадьян Владимир Юрьевич.

      МБУЗ ГБ№20,
      адрес: Коммунистический, 39, 4 этаж;
      часы приема: по субботам с 10:00 до 13:00;
      контактный телефон: 271-97-20.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector