Деструктивный аппендицит

Аппендикс – отросток слепой кишки червеобразной формы, который расположен между тонким и толстым кишечником. Длина этого отростка от 4 до 20 см. Размер в диаметре 1,3 см. Он предотвращает попадание бактерий в тонкий кишечник из слепой кишки.

Воспалительный процесс аппендикса называют аппендицитом. Пи остром воспалении требуется срочная операция иначе, может наступить летальный исход. Аппендицит может воспалиться в любом возрасте, но все же более подвержены этому заболеванию дети подростки.

Причины

Причиной аппендицита чаще всего является инородное тело, это частицы не переваренной пищи, каловые сгустки которые закупоривают аппендикс, глисты. При инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей приступы аппендицита случаются наиболее часто.

Аппендицит мало связан с какой либо пищей, но отмечено, что он чаще возникает после неумеренного обжорства, употребления несочетаемых продуктов (например селедка с молоком или суточные щи заправленные сливками), а также слишком разнообразных блюд и при принятии пищи второпях, не прожевывая, крупными кусками.

Симптомы аппендицита в начальной стадии – газы и резкие отдельные боли в правой нижней части живота в районе от тазобедренной кости до паха. При остром аппендиците симптомы — стреляющая боль в указанной области, температура от 37,2 и выше.

Разновидности

Существует две формы аппендицита: Острая и Хроническая.

Острая форма имеет три вида:

  • Простой (катаральный);
  • Деструктивный (флегмонозный, гангренозный и перфоративный);
  • Осложненный (абсцесс, перитонит).

Длительность простого аппендицита 6 часов, после чего он переходит в деструктивную форму, по истечении 48 часов от начала болезни наступает перфорация.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением:

  • Пить обезболивающие препараты;
  • Прикладывать грелку к животу;
  • Игнорировать боль;
  • При первых болях необходимо вызывать врача иначе можно умереть.

Симптомы аппендицита

Каких либо особых признаков аппендицита не существует. В основном, боль наступает сразу и резко, но иногда боль появляется не сразу. Вначале появляется тошнота, тяжесть в животе, а уж затем боли. Болевой синдром ощущается в районе пупка и подвздошной части живота, постепенно она смещается вниз в правую сторону. Если согнуть ногу в правом тазобедренном суставе или лечь на правый бок, то боль утихает. При кашле или чихании боль усиливается. Стул обычно нормальный, но иногда бывает однократный понос. Может быть повышение температуры.

Диагностика

Первичная диагностика основывается на анализе крови и мочи. Анализ крови при аппендиците показывает на увеличение белых кровяных телец, а в анализе мочи появляется белок. Затем делают рентген, но как правило его делают в основном детям. Рентгеном можно определить закупорку отверстия аппендикса каловым камнем.

Для большей достоверности назначают УЗИ. При аппендиците аппендикс увеличивается в размере до 8мм. и вокруг него скапливается жидкость. Так же назначают компьютерную томографию. Она показывает на увеличение отростка. С помощью лапароскопии практически на 100% можно определить воспаление аппендикса, для этого через небольшой надрез вводят оптоволоконную трубку с видеокамерой в полость брюшины и ставят точный диагноз.

Интересные факты

Люди, у которых удален аппендицит, чаще болеют ангиной. Вот и говори потом , что это не нужный атавистический отросток! Известны случаи, когда выпив спирта или водки, удавалось гасить приступ аппендицита, но на самом деле гасились только симптомы аппендицита, а не сама болезнь – гной капсулировался в отростке. Через год или несколько дней приступ повторялся с и гораздо большей силой. Или переходил в хронический.

Аппендикулярный абсцесс — осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).
Частота — 14–19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Этиология и патогенез • Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу) • В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).

Клиническая картина
• Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.
• При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут — его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса.
• Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.
• Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.
• Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно ••• Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами ••• Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации ••• Нарастание интенсивности пульсирующей боли ••• Появление признаков раздражения брюшины ••• Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке • Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки.
• В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.

Лабораторные исследования • Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево • Значительное (до 30–40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования • Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости • УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

Лечение — оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса • Обезболивание — общее, при пункционном дренирование под УЗИ — местное • Доступ определяется локализацией абсцесса •• Типичен доступ по Пирогову — правосторонний боковой внебрюшинный •• При тазовой локализации — доступ через прямую кишку или задний свод влагалища •• Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ) • Удаление червеобразного отростка не является целью операции, но при возможности — предпочтительно • Полость абсцесса промывают антисептиками • В качестве дренажей используют двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде • В послеоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

Диета. В начальном периоде — диета №0.

Осложнения • Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, просвет кишки, на коже правой подвздошной области • Сепсис • Пилефлебит • Абсцесс печени

Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

МКБ-10 • K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом

Код вставки на сайт

Аппендикулярный абсцесс — осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).
Частота — 14–19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Этиология и патогенез • Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата (ошибки в диагностике, неполноценное лечение, позднее обращение к врачу) • В случае прогрессирования может происходить прорыв гнойника в брюшную полость с развитием перитонита, в забрюшинное пространство (с образованием забрюшинной флегмоны) или в полые органы (чаще в просвет кишки).

Клиническая картина
• Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.
• При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут — его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса.
• Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании.
• Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют.
• Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно ••• Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами ••• Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке), усиление болезненности при пальпации ••• Нарастание интенсивности пульсирующей боли ••• Появление признаков раздражения брюшины ••• Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке • Гиперемия кожи и флюктуация — поздние признаки.
• В некоторых случаях — явления непроходимости кишечника, разлитого перитонита.

Лабораторные исследования • Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево • Значительное (до 30–40 мм/ч) увеличение СОЭ.

Специальные методы исследования • Ректальное или вагинальное исследование — выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — уровень жидкости в правой половине брюшной полости • УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию.

Лечение — оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса • Обезболивание — общее, при пункционном дренирование под УЗИ — местное • Доступ определяется локализацией абсцесса •• Типичен доступ по Пирогову — правосторонний боковой внебрюшинный •• При тазовой локализации — доступ через прямую кишку или задний свод влагалища •• Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или компьютерной томографии (КТ) • Удаление червеобразного отростка не является целью операции, но при возможности — предпочтительно • Полость абсцесса промывают антисептиками • В качестве дренажей используют двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде • В послеоперационном периоде — дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

Диета. В начальном периоде — диета №0.

Осложнения • Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, просвет кишки, на коже правой подвздошной области • Сепсис • Пилефлебит • Абсцесс печени

Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

МКБ-10 • K35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом

Деструктивный аппендицит

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Впервые клиническое наблюдение аппендицита, осложнившегося развитием абсцесса печени, было описано Waller в 1847 г. (приведено по E.A. Babler, 1915 г.). Однако из-за крайне редкой частоты патологии к настоящему времени в литературе описаны единичные наблюдения такого варианта течения пилефлебита [1-3].

Пилефлебит в системе верхней брыжеечной и воротной вен является одним из самых грозных осложнений острого аппендицита. Встречается он сравнительно редко — от 0,06 до 0,15% случаев от общего числа больных с этим заболеванием [4].

Течение заболевания исключительно тяжелое, у большинства больных оно заканчивается летальным исходом [5, 6]. Летальность при пилефлебите достигает 90% и выше [4]. В 1986 г. В.С. Савельев высказал мнение, что достоверных наблюдений изучения пилефлебита не известно [7]. Залогом успеха при лечении этой патологии является своевременность диагностики.

Клинических наблюдений деструктивного аппендицита с фрагментацией червеобразного отростка, осложненного пилефлебитом, с развитием абсцесса печени и прорывом в правую плевральную полость с формированием бронхоплеврального свища в литературе не описано. Приводим собственное наблюдение такого варианта развития и течения заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского в июне 2009 г. с жалобами на выраженную слабость, боли в правом плечевом суставе и в правом подреберье, подъемы температуры тела до 40°С.

Из анамнеза известно, что пациентка заболела остро. В мае 2009 г. был отмечен подъем температуры тела до 38°С, сопровождавшейся отеком слизистых оболочек и кожных покровов, затруднением дыхания. В дальнейшем присоединились боли в правом плечевом суставе и правом подреберье. Температура тела нарастала и достигла 40°С. Появился продуктивный кашель с вязкой мокротой темного цвета до 100 мл в сутки. Пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз и проведено лечение по поводу бронхопневмонии, но значительного улучшения не произошло. В связи с этим было продолжено амбулаторное обследование и, учитывая перечисленные выше жалобы, пациентке амбулаторно в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина было выполнено компьютерно-томографическое исследование. По данным этого исследования картина соответствовала абсцессам печени и правого легкого (больше было данных о паразитарном характере заболевания).

При более подробном сборе анамнеза, выяснилось, что в марте 2009 г. больную беспокоили боли в животе, которые локализовались преимущественно в правой подвздошной области и сопровождались частым жидким стулом. Больной ситуация была расценена как пищевая токсикоинфекция, самостоятельно принимала антибиотики широкого спектра действия. На фоне проведенного лечения клиническая симптоматика исчезла.

При поступлении в институт состояние больной было средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Температура тела 38°С. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненная. Отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно притупление с уровня V ребра справа. При аускультации слева дыхание проводится во все отделы, справа резко ослаблено в нижних отделах, отмечаются единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС — 86 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет.

Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости. Асцита нет. Печень увеличена в размерах, переднезадний размер правой доли — 162 мм, левой — 89 мм. Контурыпечени неровные, четкие, структура паренхимы неоднородная, неравномерно повышенной эхогенности. На этом фоне в проекции VI-VII и частично VIII сегментов печени определяется образование (зона) с нечеткими неровными контурами, неравномерно выраженными стенками, с признаками перифокальной инфильтрации (рис. 1, а), внутренняя структура неоднородная, смешанной эхогенности, со множеством точечных гиперэхогенных включений (рис. 1, б). На отдельных сканах создается впечатление о перемещениях данных составляющих масс. Размеры очага — 73.72 мм. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования патологического кровотока в данной зоне не зарегистрировано (рис. 2). Прямого контакта с магистральными сосудами печени данный очаг не имеет. От указанной полости, распространяясь в поддиафрагмальное пространство, определяется «затек» в виде уплощенного скопления, размером 24.12 мм. Характер жидкости неоднородный, в виде мелкозернистого осадка. Данная полость напрямую сообщается с плевральной полостью, в которой имеется скопление негомогенной «вязкой» жидкости (см. рис. 1). Сосудистый рисунок печени сохранен.

Рис. 1. УЗ-картина (В-режим) абсцесса VI-VII и частично VIII сегментов печени с прорывом в поддиафрагмальное пространство и в плевральную полость.

Деструктивный аппендицит

а) Очаговое образование (указано стрелками) с признаками перифокальной инфильтрации.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Острый аппендицит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Червеобразный отросток (аппендикс) – это придаток слепой кишки, являющийся важным органом иммунной системы и тесно взаимодействующий с микрофлорой кишечника.

Деструктивный аппендицит

Причины появления острого аппендицита

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа (продвижения) содержимого из просвета аппендикса. Это может быть обусловлено пищевыми массами, каловыми камнями, глистной инвазией, гипертрофией (разрастанием) лимфоидной ткани, новообразованиями. Секреция слизи в условиях закупорки приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса.

Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого воспалительного процесса.

Классификация заболевания

Клинико-морфологические формы острого аппендицита:

  • катаральный (поверхностный, простой),
  • флегмонозный,
  • гангренозный,
  • эмпиема червеобразного отростка.

Обычно пациенты жалуются на боль в животе без четкой локализации (так называемую блуждающую боль), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, редко диарею, повышение температуры тела.

Локализация боли зависит от расположения аппендикса. Например, при восходящем расположении боль ощущается в правом подреберье. При медиальном расположении аппендикса боль локализуется ближе к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном расположении боль отдает в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Заметим, что червеобразный отросток вблизи внепеченочных желчных ходов может спровоцировать транзиторную желтуху.

Деструктивный аппендицит

Катаральный аппендицит. Симптомом начальной стадии заболевания является постоянная, неинтенсивная, тупая (лишь изредка схваткообразная) боль, заставляющая пациента обратиться за медицинской помощью. В течение нескольких часов боль, постепенно усиливаясь, смещается из эпигастральной области в правую подвздошную – зону локализации аппендикса. Такое смещение называется симптомом Кохера-Волковича и характерно для острого начала аппендицита. На этой стадии температура обычно повышается до 37-37,5°С.

Флегмонозный аппендицит – самая распространенная форма заболевания, с которой пациенты поступают в стационар. Боль носит интенсивный и постоянный характер. Она четко локализуется в правой подвздошной области. Отмечается учащение пульса до 90 ударов в минуту. Температура тела может достигать 38-38,5°С.

Гангренозный аппендицит – та стадия заболевания, которая характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением боли из-за отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Температура тела нередко бывает нормальной (ниже 37°С) или даже пониженной (до 36°С). Характерно выраженное учащение пульса – 100-120 ударов в минуту.

Эмпиема (скопление гноя) червеобразного отростка. Боль в животе отмечается в правой подвздошной области и не имеет характерного смещения, носит пульсирующий характер и достигает максимума к 3-5-му дню заболевания. Характерен озноб с повышением температуры тела до 38-39°С.

Диагностика острого аппендицита

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать почти от всех заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства (прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, дивертикулита, кишечных инфекций, почечной колики), а также от заболеваний органов малого таза (инфекций, апоплексии яичника, перекрута кисты яичника, внематочной беременности).

Лабораторная диагностика

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Complete blood count (CBC) with differential white blood cell coun.

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

  1. Антибиотикопрофилактика.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

  1. Антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции — показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима — область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

Деструктивный аппендицит

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка (аппендикса) — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов).

Типичным симптомом острого аппендицита является постоянная тупая или ноющая боль в правой подвздошной области (справа внизу живота). Боль может начинаться в верхних отделах живота и лишь затем смещается в правую подвздошную область. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений. Тем не менее, гипертермия, тошнота, расстройства стула — весьма вариабельные симптомы.

Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита.

.В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Клиническая картина острого аппендицита, помимо наличия классических симптомов, может являться весьма вариабельной, что требует выполнения ряда инструментальных методов диагностики (УЗИ, МСКТ, диагностическая лапароскопия). Атипичная клиническая картина острого аппендицита нередко приводит к попыткам самолечения, поздней госпитализации и развитию осложнений аппендицита, что может значительно усложнить лечение пациента.

Лечение острого аппендицита только оперативное. Хирургическая операция при остром аппендиците – аппендэктомия – заключается в удалении червеобразного отростка. Операция выполняется в лапароскопическом варианте (в 2015 году в нашем Центре 97% всех аппендэктомий выполнено лапароскопическим способом). Однако при развитии перитонита может потребоваться выполнение операции традиционным открытым способом.

Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.

Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].

Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].

Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.

Причины аппендицита

Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.

  • каловые камни;
  • снижение пассажа по кишечнику с застоем кала;
  • глисты;
  • новообразования;
  • тромбоз аппендикулярной артерии.

Симптомы аппендицита

  • рвота и тошнота, в основном, в первые часы болезни;
  • боли в животе;
  • сухость во рту, обложенный язык;
  • отсутствие аппетита;
  • принятие позы эмбриона (свернувшись «калачиком» на больном боку);
  • отставание правой стороны живота при дыхании;
  • боль в правой нижней части живота при поднимании прямой ноги вверх из положения на левом боку;
  • боль при нажатии между пупком и подвздошной костью;
  • боль при отпускании ладони после надавливания на живот.
  • справа вниз от пупка;
  • правое подреберье;
  • ближе к срединной линии справа от пупка;
  • в правой нижней части живота, ближе к мочевому пузырю;
  • иногда боль отдает в правый тазобедренный сустав и правое бедро;
  • изредка при аппендиците болит слева от пупка или в области желудка.

Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.

  • разрыв червеобразного отростка;
  • аппендикулярный инфильтрат или абсцесс (нагноение червеобразного отростка);
  • забрюшинная флегмона (нагноение в забрюшинном пространстве);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • пилефлебит (воспаление вен слепой кишки);
  • сепсис (заражение крови).

Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].

Аппендицит у детей

Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.

  • длительная локализация боли в эпигастрии, затем – по всем отделам живота;
  • запор или многократный понос;
  • многократная рвота;
  • беспокойство, плач, отсутствие аппетита;
  • лихорадка до 39 °С;
  • небольшое вздутие живота, постоянное напряжение мышц брюшной стенки.

Диагностика аппендицита

  • В первую очередь требуется консультация хирурга в первый час госпитализации. Используют специальные диагностические шкалы (AAS, Альварадо, RIPASA).
  • При аппендиците у женщин нужна консультация гинеколога.
  • При дизурии – консультация уролога.
  • УЗИ брюшной полости.
  • КТ брюшной полости (беременным при аппендиците вместо КТ делают УЗИ или МРТ).
  • Диагностическая лапароскопия – малоинвазивное вмешательство, при котором через небольшой надрез лапароскопом осматривается брюшная полость. Обнаружив признаки аппендицита, переходят к лапароскопической аппендэктомии.

Анализы при аппендиците

    (показывает признаки воспаления в виде увеличения СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоза, нейтрофилеза). (для дифференциального диагноза). (в том числе панкреатической) – этот фермент позволяет выявить воспаление органов брюшной полости. . .

Лечение аппендицита

В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.

Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).

Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.

  • большом весе;
  • возрасте старше 50 лет;
  • онкологических заболеваниях;
  • инфаркте и инсульте в анамнезе;
  • варикозной болезни;
  • СКВ и эритремии;
  • послеродовом периоде;
  • травмах;
  • приеме гормональных контрацептивов.

При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.

Восстановление после удаления аппендицита

При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.

Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.

Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.

Острый аппендицит — одно из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения. В Морозовской детской больнице ежегодно выполняется порядка 600 аппендэктомий — операций по удалению червеобразного отростка слепой кишки. Почти в 10% случаев заболевание имеет осложненную форму (перитонит, периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс).

Как правило, осложнения возникают из-за несвоевременного обращения за специализированной медицинской помощью, ведь симптомы аппендицита могут маскироваться под ряд других болезней. Как вовремя распознать заболевание, какие методики лечения наиболее эффективны рассказал заведующий хирургическим отделением Морозовской детской больницы, врач-колопроктолог, врач-детский хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач» Михаил Козлов.

Как часто детям ставят диагноз «острый аппендицит»?

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Общая заболеваемость составляет от 3 до 6 на 1 000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Может возникнуть в любом возрасте, в том числе у новорожденных. До 3 лет частота возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на детей в возрасте 9 — 12 лет. Причем, у детей аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых.

Почему возникает заболевание?

Острый аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Болезнь вызывает собственная условно-патогенная микробная флора — группа микроорганизмов, которые постоянно присутствуют на слизистых оболочках и в кишечнике человека, мирно сосуществуя с организмом. При неблагоприятных условиях, например, при ослаблении иммунитета или вирусной инфекции, количество условно патогенных микробов достигает концентрации, вызывающей развитие заболевания. В червеобразном отростке возникает воспаление. Просвет отростка отекает и секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается и инфицируется.

Как проявляется заболевание у детей? На что родителям обратить внимание?

Основные симптомы заболевания — боль в области живота, повышение температуры. Но клиническая картина аппендицита может быть разнообразной. В зависимости от расположения червеобразного отростка, степень выраженности и характер боли могут значительно отличаться. Если аппендикс имеет особую локализацию, что бывает примерно в половине случаев, клинические проявления болезни нетипичные. Например, если аппендикс находится глубоко в малом тазу, то при пальпации живота боли может не быть. При этом необходимо обращать внимание на характер стула, позывы к дефекации, частоту мочеиспускания. Такое расположение аппендикса у девочек пубертатного периода может имитировать воспаление придатков.

Если отросток располагается вверху под печенью, то при пальпации живота через верхнюю брюшную стенку болевой синдром также будет не выражен. Если аппендицит имитирует почечную колику — пациент будет жаловаться на боль в пояснице. В том случае, когда аппендикс расположен медиально в центре живота, ребенок будет чувствовать выраженную боль в пупке. При расположении отростка на прямой кишке, пациент может жаловаться на учащенный стул.

Сложности при диагностике заболевания на раннем этапе связаны еще и с тем, что симптомы, характерные острому аппендициту, могут наблюдаться при многих других заболеваниях. К примеру, ОРВИ часто протекает с абдоминальным синдромом. Достоверно определить заболевание может только врач-хирург с учетом осмотра пациента и исследований. В некоторых случаях рекомендовано динамическое наблюдение.

Какие виды диагностики наиболее информативны?

Чаще всего для подтверждения диагноза достаточно осмотра врача-хирурга и выполнения общего анализа крови. При неясной клинической картине рекомендовано УЗИ органов брюшной полости. Аппараты УЗИ экспертного класса, которыми оснащена Морозовская больница, позволяют точно визуализировать ткани и провести дифференцировку червеобразного отростка. Также вспомогательные виды диагностики имеют огромное значение при установке диагноза новорожденным и детям до года. В год мы оперируем 10 — 15 малышей с острым аппендицитом.

Как лечат аппендицит?

Лечение аппендицита подразумевает удаление червеобразного отростка слепой кишки. В последние несколько лет выполняются, как правило, только лапароскопические операции. У нас накоплен огромный опыт проведения малоинвазивного вмешательства при данной патологии — еще в Измайловской больнице мы одними из первых начали проводить малотравматичные аппендэктомии. При такой операции доступ осуществляется через небольшие проколы передней брюшной полости. При типично расположенном не осложненном аппендиците операция длится около 15-20 минут. Ребенок быстро восстанавливается и уже на 2-3 сутки выписывается из стационара.

Чем опасно несвоевременное обращение за медицинской помощью?

Через сутки-двое с начала заболевания воспаление с червеобразного отростка слепой кишки начинает распространяться на окружающие ткани: мочеточник, придатки, мочевой пузырь, прямую кишку. Аппендицит осложняется перитонитом. Если ребенок поступает через 10 дней с момента заболевания или более — аппендикс фрагментируется и мы фиксируем разлитой каловый перитонит. Это очень тяжелое состояние, при котором, в крайне редком случае, ребенку может потребоваться выполнение полостной операции, с установлением на некоторое время стомы. Повторная санация проводится только после полного очищения и устранения воспалительного процесса.

Можно ли удалять аппендикс с профилактической целью?

Хирургическое вмешательство в брюшную полость без медицинских показаний недопустимо.

Аппендицитом называют воспалительный процесс отростка кишечника (аппендикса). Заболевание приводит к серьезным осложнениям в случае неоказания медпомощи. Лечение — исключительно оперативное вмешательство, так как медикаменты абсолютно не эффективны в силу особенностей анатомического расположения аппендикса.

Аппендицит может появиться у любого человека, независимо от пола и возраста. Предрасполагающие факторы — наличие инфекций в организме, травмы живота, застой каловых масс, попадание плохо переваренных остатков пищи в просвет отростка.

Главный признак аппендицита — боль в животе, но есть и другие, указывающие на данное заболевание. У детей и беременных симптоматика атипична, требует уточнения.

Различают острую и хроническую формы аппендицита, для каждой характерны свои особенности.

Острый процесс, виды, симптоматика

Для данного процесса характерно внезапное острое начало, без предшествующих симптомов.

Этапы развития:

  1. катаральный (воспаляется только слизистая оболочка отростка);
  2. поверхностный (затрагивает внутреннюю оболочку);
  3. флегмонозный (касается всех слоев с образованием язв);
  4. гангренозный (все стенки аппендикса подвергаются некрозу и разрыву тканей, проникновению гнилостного содержимого в брюшную полость).

Симптомы

  1. Резкая боль в подвздошной области
  2. Тошнота, рвота без облегчения
  3. Лихорадка
  4. Напряжение мышц живота
  5. Диспепсия
  6. Вздутие и задержка газов
  7. Боли при мочеиспускании

Боль неожиданная сильная, вначале может быть в верхней части живота, со временем перемещается в нижнюю часть (подвздошную), интенсивность может быть слабая, затем нарастает до нестерпимой, усиливается при чихании, кашле, физнагрузке. Из-за различных анатомических особенностей людей не у всех червеобразный отросток находится справа, поэтому и боль соответственно может быть слева, в околопупочной области. Утихание боли после усиления может быть плохим симптомом и говорить о разрыве аппендикса.

Высокая температура тела может свидетельствовать о прогрессировании воспаления.

Напряжение мышц брюшины в начале болезни может быть незначительным, затем нарастает и живот становиться «доскообразным».

Тошнота и рвота зачастую сопровождают заболевание, но отличительной чертой является то, что освобождение желудка не приносит облегчения и сосуществует вместе с болевым синдромом.

Диспепсические расстройства обычно предшествуют началу заболевания и могут способствовать постановке неправильного диагноза. Затем начинается задержка выделения газов и каловых масс. Язык больных обложен белым налетом, сначала он влажный, после разрыва аппендикса – становиться сухим, из-за интоксикации пациенты отказываются от приема пищи или употребляют ее в малых количествах.

Чтобы дифференцировать аппендицит от других болезней существуют некоторые признаки, которые помогут безошибочно определить данный патологический процесс:

  • если пальцами надавить на живот, а затем резко отпустить, то такое сотрясение принесет резкую боль – это характерно только для аппендицита;
  • поворот на левую сторону способствует усилению боли из-за растяжения мышц в области отростка;
  • лежа на спине поднять правую ногу и надавить на подвздошную область — это вызовет резкую боль;
  • можно повращать правое бедро в разные стороны, при аппендиците боль усилится.

Хронический аппендицит

Это неостро и длительно протекающий процесс, происходит в случае отсутствия оперативного лечения или частичного удаления аппендикса, вследствие зарастания просвета отростка или сращения его с близлежащими тканями. Для него характерны периоды обострения и ремиссии. При обострении беспокоят те же симптомы, что при остром аппендиците.

Боль может быть не интенсивна, отдавать в пах, поясницу, прямую кишку, продолжительна. Диарея время от времени. Лихорадка чаще в вечернее время. Обращаемость больных и выявляемость болезни в период обострения. Лечение оперативное, если нет угрозы жизни, возможна антибиотикотерапия. Состояние пациента в данном случае требует наблюдения и регулярного медобследования.

У большинства аппендицит возникает внезапно — и он редко проходит сам по себе. Как правило, помогают только антибиотики или даже операция. Причиной аппендицита обычно являются бактерии. Если кишечная флора нарушена, закупорка может вызвать воспаление аппендикса, небольшого отростка в начале толстой кишки. Иногда ядра плодов или каловые камни могут блокировать небольшое отверстие аппендикса и вызывать воспаление.

Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у подростков. Однако у маленьких детей и пожилых людей он бывает довольно редко.

Симптомы: как распознать аппендицит?

Симптомы аппендицита часто возникают внезапно, но со временем ухудшаются и становятся более беспорядочными.

Внезапная колическая боль, которая первоначально возникает в области живота за пупком или в эпигастральной области.

Боль мигрирует в правую нижнюю часть живота через 8-12 часов.

При стоянии, ходьбе, прыжках, кашле и смехе боль усиливается.

Лежа и подтягивая ноги вверх, боль становится немного более терпимой.

Также могут возникать жар, тошнота и рвота, потеря аппетита, повышенное потоотделение и учащенное сердцебиение.

Может возникнуть диарея или запор.

У некоторых пациентов налет на языке.

У детей, пожилых людей и беременных женщин боль может возникать в необычных местах, особенно вначале, и быть несколько слабее. У детей следует обратить внимание, если схваткообразная боль внизу живота сохраняется в течение трех часов.

Типы воспаления

В зависимости от степени тяжести различают два типа воспаления:

  • простой аппендицит (симплекс) легко лечить. Ткань только воспаляется, но еще не разрушена. В катаррической стадии аппендикс краснеет и опухает. Этот тип аппендицита может разрешиться самопроизвольно. Здесь нет гноя;
  • если во время воспаления в аппендиксе скапливается гной, это называется серозно-гнойной стадией. Деструктивный или разрушительный аппендицит характеризуется тем, что появляются разрывы ткани во время фазы воспаления.

Диагностика аппендицита

Боль в животе может иметь множество причин. Чтобы проверить аппендицит, врач прощупывает так называемую точку МакБерни. Она расположена на внешней трети воображаемой линии между верхним правым гребнем подвздошной кости и пупком. Если она крайне чувствительна к боли, это может указывать на аппендицит. Завершают диагностику ультразвуковое исследование и анализ крови на маркеры воспаления. В зависимости от результата врач порекомендует соответствующее лечение. Если воспаление очень выражено, операция обычно неизбежна. В противном случае есть риск прорыва (перфорации) кишечника. Это означает, что воспаленный аппендикс разрывается. Микробы и гной попадают в брюшную полость и в кровоток. Угрозу для жизни имеет перитонит, и при определенных обстоятельствах может произойти заражение крови. Кроме того, в качестве осложнения может возникнуть паралич или даже непроходимость кишечника.

Удалять аппендикс или нет?

Если раньше при аппендиците быстро применяли скальпель, то сегодня это обычно только при острой стадии. Сама операция является рутинной, часто выполняется малоинвазивным способом, как лапароскопия (метод замочной скважины) и не занимает много времени. При этом хирургическом методе заживление ран проходит намного лучше.

После операции пострадавшие обычно должны оставаться в больнице в течение нескольких дней, чтобы можно было контролировать функцию кишечника. В день операции следует избегать твердой пищи. В первые несколько дней ходьба также может быть затруднена.

Аппендикс — не бесполезный придаток, как предполагалось несколько лет назад. Он считается резервуаром полезных бактерий и поэтому важен для иммунной системы.

Предполагается, что кишечные бактерии, поселившиеся там, снова заселяют кишечник после диареи. В случае сомнений, операция — меньшее из двух зол.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector